PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAGITA
Jalan Pusat KTM Desa Urai Kecamatan Ketahun Bengkulu Utara
Kode Pos 38361

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor: 1742/SKK/RSUD.LAGITA/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter RSUD LAGITA telah memeriksa seseorang :

Nama : MUHAMMAD ARDIYANTO

Tempat/ tanggal lahir : Air Muring, 27-06-1999
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kota Bani Kec. Putri Hijau Kab Bengkulu Utara
Keperluan : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Dan berpendapat yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk segala jenis
pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

KETERANGAN
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Paru-paru :
Buta Warna :
Golongan Darah :

Rontgen tidak dilakukan.

Ketahun, 21 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Nofia Gustiani Indra

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAGITA
Jalan Pusat KTM Desa Urai Kecamatan Ketahun Bengkulu Utara
Kode Pos 38361

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor: /SKK/RSUD.LAGITA/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter RSUD LAGITA telah memeriksa seseorang :

Nama : MUHAMMAD MAMBAK UDIN

Tempat/ tanggal lahir : OGAN KOMIRING ILIR, 23-10-1987
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Urai Kec. Ketahun Kab Bengkulu Utara
Keperluan : Persyaratan Mengikuti PPS

Dan berpendapat yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk segala jenis
pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

KETERANGAN
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Paru-paru :
Buta Warna :
Golongan Darah :

Rontgen tidak dilakukan.

Ketahun, 21 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Nofia Gustiani Indra

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAGITA
Jalan Pusat KTM Desa Urai Kecamatan Ketahun Bengkulu Utara
Kode Pos 38361

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor: /SKK/RSUD.LAGITA/XII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter RSUD LAGITA telah memeriksa seseorang :

Nama : IBNU HAJAR

Tempat/ tanggal lahir : URAI, 17-10-1971
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Urai Kec. Ketahun Kab Bengkulu Utara
Keperluan : Persyaratan Mengikuti PPS

Dan berpendapat yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT untuk segala jenis
pekerjaan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

KETERANGAN
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Tekanan Darah :
Paru-paru :
Buta Warna :
Golongan Darah :

Rontgen tidak dilakukan.

Ketahun, 21 Desember 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Nofia Gustiani Indra