PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN GIRI MULYA
Jl.Sebamban VI Blok B Desa Giri Mulia. Kec Kuranji Kab Tanah Bumbu 72277

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812 / / - / SKK

Berdasarkan hasil Pemeriksaan Medis menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AKHMAD RIYADI

Tempat TanggalKOTA
Lahir BARU 03 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan :
Agama :
Alamat : Ds Indra
Loka
Jaya

Dinyatakan : SEHAT / CUKUP/ TIDAK SEHAT

TB : Cm
BB : Kg
TD : mmHg
GD :

Buta Warna : TIDAK BUTA WARNA

Cacat Tubuh : TIDAK ADA
Keperluan :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Giri Mulya

Pada Tanggal :

Dokter Puskesmas Perawatan Giri Mulya

Keterangan : dr. Amroh Musta'idah

Surat Keterangan Sehat ini NIP. 198307232014092001
Berlaku Selama 3 ( Tiga ) Bulan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU
PUSKESMAS GIRI MULIA
Jl.Sebamban VI Blok B Desa Giri Mulia. Kec Kuranji Kab Tanah Bumbu 72272

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812 / 382 / XII - 13/ SKK

Yang Bertanda
Berdasarkan Tangan dibawah
hasil Pemeriksaan ini,menerangkan
Medis Dokter Puskesmas
denganGiri Mulia. Kecbahwa
sesungguhnya Kuranji.
: Kab Tanah Bumbu

Nama : ARIANTO
Tempat Tanggal Lahir : banyuwangi, 11-12-1993
Jenis Kelamin : Laki- laki
Pekerjaan :
Alamat : Desa Waringin Tunggal , RT 08 RW 04 Kec Kuranji
Kab. Tanah Bumbu

Dinyatakan : SEHAT / CUKUP/ TIDAK SEHAT.

TB : 159 Cm
BB : 44 Kg
TD : 120/80 mmHg
GD : B

Cacat Tubuh : TIDAK ADA

Keperluan : Melamar Kerja

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Giri Mulia

Pada Tanggal : 05 Desember 2013

dokter Puskesmas
Dokter Puskesmas

dr. Wida Hidayati

Keterangan :
Surat Keterangan Sehat ini
Berlaku Selama 3 ( Tiga ) Bulan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU
PUSKESMAS GIRI MULIA
Jl.Sebamban VI Blok B Desa Giri Mulia. Kec Kuranji Kab Tanah Bumbu 72272

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812 / 162/ III-13/ SKK

Yang Bertanda Tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Giri Mulia. Kec Kuranji. Kab Tanah Bumbu
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Medis menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : BINOTO
Tempat Tanggal Lahir : Banyuwangi, 29 Januari 1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Giri Mulia RT.05 RW. 01 Kec. Kuranji Kab. Tanah Bumbu

Dinyatakan : SEHAT / CUKUP/ TIDAK SEHAT.

TB : 155 Cm
BB : 55 Kg
TD : 110/80 mmHg
GD : O

Cacat Tubuh : TIDAK ADA

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Tes PPK

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Giri Mulia

Pada Tanggal : 26 Maret 2013

Dokter Puskesmas

dr. Nurhasanah
NR.PTT. 16.1.004.4842

Keterangan :
Surat Keterangan Sehat ini
Berlaku Selama 3 ( Tiga ) Bulan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU
PUSKESMAS GIRI MULIA
Jl.Sebamban VI Blok B Desa Giri Mulia. Kec Kuranji Kab Tanah Bumbu 72272

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 812 / 163 / III-13 / SKK

Yang Bertanda Tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Giri Mulia. Kec Kuranji. Kab Tanah Bumbu
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Medis menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : PURYADI
Tempat Tanggal Lahir : Ngawi, 17 April 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Giri Mulia RT.10 RW.03 Kec. Kuranji Kab. Tanah Bumbu

Dinyatakan : SEHAT / CUKUP/ TIDAK SEHAT.

TB : 160 Cm
BB : 64 Kg
TD : 110/80 mmHg
GD : A

Cacat Tubuh : TIDAK ADA

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Tes PPK

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Giri Mulia

Pada Tanggal : 26 Maret 2013

Dokter Puskesmas

dr. Nurhasanah
NR.PTT. 16.1.004.4842

Keterangan :
Surat Keterangan Sehat ini
Berlaku Selama 3 ( Tiga ) Bulan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU

PUSKESMAS GIRI MULIA
Jl.Sebamban VI Blok B Desa Giri Mulia. Kec Kuranji Kab Tanah Bumbu 72272

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

 Nomor : 812 / 164 / III-13 / SKK

Yang Bertanda Tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Giri Mulia. Kec Kuranji. Kab Tanah Bumbu
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Medis menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : I KADEK ARTA

Tempat Tanggal Lahir : Kotabaru, 5 Januari 1984
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Desa Giri Mulia RT.01 RW.01 Kec. Kuranji Kab. Tanah Bumbu

Dinyatakan : SEHAT / CUKUP/ TIDAK SEHAT.

TB : 165 Cm
BB : 56 Kg
TD : 100/70 mmHg
GD :

Cacat Tubuh : TIDAK ADA

Keperluan : Melengkapi Persyaratan Tes PPK

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan di : Giri Mulia

Pada Tanggal : 26 Maret 2013

Dokter Puskesmas

dr. Nurhasanah
NR.PTT. 16.1.004.4842

Keterangan :
Surat Keterangan Sehat ini
Berlaku Selama 3 ( Tiga ) Bulan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GIRI MULYA
Jl.Transmigrasi Sebamban VI Blok B Desa Giri Mulya. Kec Kuranji Kab Tanah Bumbu 72277
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id e-mail.puskesmas.girimulya@gmail.co.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : B/812 / /PKM.GM-UKP/VI/2021

Yang Bertanda Tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Giri Mulya. Kec Kuranji. Kab Tanah Bumbu
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Medis menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : DARMAWAN, ST
Tempat Tanggal Lahir : Prabumulih, 19 April 1977
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Desa Bulusan Villa Tembalang Blok C No.12 C Rt. 005 Rw. 005
Kecamatan Tembalang Kabupaten Semarang

Hasil Pemeriksanaan :
Buta Warna : Dalam Batas Normal
TB : 160 Cm
BB : 60 Kg
TD : 130/70 mmHg
GD : -
SUHU : 36.5 °C

Dinyatakan :Saat ini dalam pemeriksaan kami dinyatakan SEHAT

: (Dengan Pemeriksaan Rapid Antigen Covid-19 Hasil Negatif )
Keperluan : Persyaratan Untuk Masuk Kerja Kembali

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuranji, 02 Juni 2021

Dokter Puskesmas

dr. Muhtar Angga Lesmana

NIP. 19901129 201903 1 012

Keterangan :
Surat Keterangan Sehat ini
Berlaku Selama 14 (Empat Belas) Hari
 215252

Laki - Laki
Perempuan

Persyaratan Anggota Sekertariat Pemungutan Suara (PPS)

Persyaratdr. Diah Patlika

NIP. 198601042014022001

Persyaratan Mengurus Surat Izin Praktek Bidan/Kerja Bidan

(SIPB/SIKB)
dr. Amroh Musta'idah
NIP. 198307232014092001

dr. Muhtar Angga Lesmana

dr. Khayun
NRPTT. 16.1.0057216

dr. Muhtar Angga Lesmana

NIP. 19901129 201903 1 012
 dr. Diah Patlika
NIP. 198601042014022001

dr. Muhtar Angga Lesmana

SIP:446.1.02.1.095-VIII-2017

dr. M. Topan Widyanto

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN GIRI MULYA
Jl.Sebamban VI Blok B Desa Giri Mulya. Kec Kuranji Kab Tanah Bumbu 72277
SURAT KETERANGAN DISABILITAS
NOMOR: 445/ / IX - 2108 /TU - Admin

Penandatangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa di Puskesmas Perawatan Giri Mulya Menerangkan bawah:

Nama : SIAM PURNOMO

Tempat/ Tgl Lahir : Kotabaru, 19 Oktober 1991
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki / Perempuan
Alamat : Desa Giri Mulya Rt.06 Rw.02 Kec Kuranji Kab. Tanah Bumbu

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional bahwa yang

bersangkutan benar-benar sebagai penyandang Disabilitas berupa:
1. Jenis / Ragam Disabilitas :
a. Disabilitas Fisik
1) Amputasi (Tangan / Kaki)
2) Lumpuh layuh atau kaku (Tangan / Kaki)
3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai
dan organ panggul)
4) Celebral Palsy (CP)
b. Disabilitas Sensorik
1) Netra
a) ButaTotal
b) Persepsi Cahaya / Low Vision
2) Rungu
3) Wicara
c. Disabilitas Intelektual
1) Disabilitas Grahita
2) Down Syndrome
d. Disabilitas Mental
1) Psikososial
(Skizofrenia, Bipolar, Depresi,Anxietas, dan Gangguan Kepribadian)
2) Disabilitas perkembangan (Autis / Hiperaktif)

2. Derajat Disabilitas :

3. Penyebab : Sejak Lahir / Kecelakan dalam pekerjaan / Kecelakan Lalu Lintas/

Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kusta / Lain-lain:

4. Alat Bantu yang Digunakan : Ada / Tidak

Berupa :

Surat Keterangan ini untuk keperluan:Persyaratan Melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2018

Giri Mulya : 25 September 2018

Dokter Pemeriksa
 dr. Amroh Musta'idah
NIP. 198307232014092001

Keterangan:
*) Coret Yang Tidak Perlu / Sesuai dengan keadaan
v) Pada kolom yang sesuai dengan keadaan
X) Pada kolom yang sesuai dengan keadaan
oiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiGHH` BK,IUQ
JADWAL POSYANDU
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN GIRI MULYA
Jl.Sebamban VI Blok B Desa Giri Mulya. Kec Kuranji Kab Tanah Bumbu 72277

DAFTAR PERMINTAAN VAKSIN DAN LOGISTIK

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Bumbu
Di :
Tempat

Daftar permintaan vaksin dan logistik imunisasi rutin wilayah kerja puskesmas Giri Mulya, dengan jenis
dan jumlah sebagai berikut :

YANG
NO NAMA BARANG SISA STOK PERMINTAAN KETERANGAN
DIBERIKAN
1 HB0 2 15
2 BCG 4 10
3 DPT-HB-HiB 20 10
4 POLIO (OPV) - 20
5 POLIO (IPV) - -
6 CAMPAK 6 10
7 TT 2 10
8 Dt - -
9 Td - -
10 ADS 0,05 ML 150 -
11 ADS 0,5 ML - 200
12 ADS 5 ML 60 -
13 SAFETY BOX - 15

Mengetahui, Giri Mulya, 23 Juli 2016

Kepala Puskesmas Koordinator Imunisasi

Suparsono S,S.Sos Rahmi Fadliani,Amd.Kep

NIP.19650805 198603 1 023 NIP.19891030 201101 2 009
ERANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GIRI MULYA
Jl.Sebamban VI Blok B Desa Giri Mulya. Kec Kuranji Kab Tanah Bumbu 72277
Website http://dinkes.tanahbumbukab.go.id e-mail.puskesmas.girimulya@gmail.co.id

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : B/812 / /PKM.GM-UKP/III/2019

Yang Bertanda Tangan dibawah ini, Dokter Puskesmas Giri Mulya. Kec Kuranji. Kab Tanah Bumbu
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Medis menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : AKHMAD SUPRIADI

Tempat Tanggal Lahir : KOTABARU,24 JUNI 1996
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : -
Agama : Islam
Alamat : Desa Giri Mulya Rt.005 Rw.001
Kec.Kuranji Kabupaten Tanah Bumbu

Dinyatakan : SEHAT / CUKUP/ KURANG SEHAT

TB : 171 Cm
BB : 75 Kg
TD : 120/70 mmHg
GD : B

Buta Warna : Dalam Batas NORMAL

Keperluan : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di keluarkan :dKuranji
Pada Tanggal: 13 Maret 2019
Dokter Puskesmas Giri Mulya

dr. Amroh Musta'idah

NIP. 198307232014092001
Keterangan :
Surat Keterangan Sehat ini
Berlaku Selama 3 ( Tiga ) Bulan