DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI

1`
UPTD KESEHATAN PUSKEMAS
LUBUK JAMBI
KECAMATAN KUANTAN MUDIK KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Jln.Lingkar Banjar Padang- Kasang Desa Banjar Padang
Email : uptdkesehatanlubukjambi@gmail.com telp(0760)561066 Kode pos : 29564

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 445/UPTD- KES-PKM-LBJ/Yankes/ I/2023/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Puskesmas Lubuk Jambi Kecamatan Kuantan Mudik Kabupaten Kuantan Singingi, mengingat
Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : OKI SETIAWAN

Tempat Tanggal Lahir : Bukit Kauman, 20 Oktober 1989
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Sungai Kelelawar, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 30 Januari 2023

Ternyata : Berbadan sehat

Untuk : Persyaratan Pendaftaran PANTARLIH
Berlaku dari tanggal : 30 Januari 2023 s/d 30 April 2023

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Catatan :

- Tinggi Badan : 168 Cm - Tekanan Darah : 120/90 mmHg

- Berat Badan : 66 Kg - Glukosa Darah Sewaktu : 94 mg/dL
- Golongan Darah :- - Kolestrol Total : 155 mg/dL

Dikeluarkan Di : Lubuk Jambi

Pada Tanggal : 30 Januari 2023
Dokter yang menerangkan,

dr. WIWIK KUSUMA DEWI

NIP.19880120 202012 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
1`
UPTD KESEHATAN PUSKEMAS
LUBUK JAMBI
KECAMATAN KUANTAN MUDIK KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Jln.Lingkar Banjar Padang- Kasang Desa Banjar Padang
Email : uptdkesehatanlubukjambi@gmail.com telp(0760)561066 Kode pos : 29564

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 445/UPTD- KES-PKM-LBJ/Yankes/ XII/2022/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Puskesmas Lubuk Jambi Kecamatan Kuantan Mudik Kabupaten Kuantan Singingi, mengingat
Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : AHMAD SUKRI

Tempat Tanggal Lahir : Saik, 18 Agustus 2001
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Saik, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 20 Desember 2022

Ternyata : Berbadan sehat

Untuk : Persyaratan Pendaftaran PPS
Berlaku dari tanggal : 20 Desember 2022 s/d 20 Maret 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Catatan :

- Tinggi Badan : 170 Cm - Tekanan Darah : 120/90 mmHg

- Berat Badan : 68 Kg - Glukosa Darah Sewaktu : 98 mg/dL
- Golongan Darah :O - Kolestrol Total : 198 mg/dL

Dikeluarkan Di : Lubuk Jambi

Pada Tanggal : 20 Desember 2022
Dokter yang menerangkan,

dr. WIWIK KUSUMA DEWI

NIP.19880120 202012 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
1`
UPTD KESEHATAN PUSKEMAS
LUBUK JAMBI
KECAMATAN KUANTAN MUDIK KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Jln.Lingkar Banjar Padang- Kasang Desa Banjar Padang
Email : uptdkesehatanlubukjambi@gmail.com telp(0760)561066 Kode pos : 29564

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 445/UPTD- KES-PKM-LBJ/Yankes/ XII/2022/ 1500

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Puskesmas Lubuk Jambi Kecamatan Kuantan Mudik Kabupaten Kuantan Singingi, mengingat
Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : NOVRIANDA
Tempat Tanggal Lahir : Serosah, 07 November 1994
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Desa Serosah, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Desember 2022

Ternyata : Berbadan Sehat

Untuk : Persyaratan Pendaftaran PPS
Berlaku dari tanggal : 19 Desember 2022 s/d 19 Maret 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Catatan :

- Tinggi Badan : 170 Cm - Tekanan Darah : 120/83 mmHg

- Berat Badan : 55 Kg - Glukosa Darah Sewaktu : 96 mg/dL
- Golongan Darah :B - Kolestrol Total : 197 mg/dL

Dikeluarkan Di : Lubuk Jambi

Pada Tanggal : 19 Desember 2022
Dokter yang menerangkan,

dr. WIWIK KUSUMA DEWI

NIP.19880120 202012 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
1`
UPTD KESEHATAN PUSKEMAS
LUBUK JAMBI
KECAMATAN KUANTAN MUDIK KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Jln.Lingkar Banjar Padang- Kasang Desa Banjar Padang
Email : uptdkesehatanlubukjambi@gmail.com telp(0760)561066 Kode pos : 29564

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 445/UPTD- KES-PKM-LBJ/Yankes/ XII/2022/ 1505

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Puskesmas Lubuk Jambi Kecamatan Kuantan Mudik Kabupaten Kuantan Singingi, mengingat
Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : RINO YULIANDI

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Guntung, 27 Juli 1992
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Tanjung, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Desember 2022

Ternyata : Berbadan sehat

Untuk : Persyaratan Pendaftaran PPS
Berlaku dari tanggal : 19 Desember 2022 s/d 19 Maret 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Catatan :

- Tinggi Badan : 169 Cm - Tekanan Darah : 120/80 mmHg

- Berat Badan : 110 Kg - Glukosa Darah Sewaktu : 167 mg/dL
- Golongan Darah :O - Kolestrol Total : 190 mg/dL

Dikeluarkan Di : Lubuk Jambi

Pada Tanggal : 19 Desember 2022
Dokter yang menerangkan,

dr. WIWIK KUSUMA DEWI

NIP.19880120 202012 2 009
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
1`
UPTD KESEHATAN PUSKEMAS
LUBUK AMBACANG KECAMATAN HULU KUANTAN
Jln.Tangkoban No.319 Lubuk Ambacang
Email : pkmambacang@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 812/ PKM-LA/ Keur/2022/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Puskesmas Lubuk Ambacang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi,
mengingat Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MHD. ALDI

Tempat Tanggal Lahir : Pangkalan Nyirih, 01 Juli 2006
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : -
Alamat : Dusun Ombak, Kab. Bengkalis

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 15 November 2022

Ternyata : Berbadan sehat
Untuk : Persyaratan Untuk Mengikuti Pertandingan Porprov
Berlaku dari tanggal : 15 November 2022 s/d 15 Januari 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Catatan :
 Berat Badan : 50 Kg
 Tinggi Badan : 168 Cm
 Golongan Darah : -
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Buta Warna : Negatif ( - )
 Frek Nadi : 86 x/i
 Frek Pernafasan : 18 x/i
 Suhu : 36.2 oC

Lubuk Ambacang, 15 November 2022

Dokter yang menerangkan,

dr. RACHMALIZA
NIP.19950416 202203 2 007
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
1`
UPTD KESEHATAN PUSKEMAS
LUBUK AMBACANG KECAMATAN HULU KUANTAN
Jln.Tangkoban No.319 Lubuk Ambacang
Email : pkmambacang@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 425 /812/Keur/IV/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Puskesmas Lubuk Ambacang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi,
mengingat Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : HASIMAH
Tempat Tanggal Lahir : Serosah, 29 Juni 1995
Jenis Kelamin : Serosah
Pekerjaan : -
Alamat : Tanjung, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 30 April 2018

Ternyata : Berbadan sehat
Untuk : Persyaratan Anggota KPPS
Berlaku dari tanggal : 30 April 2018 s/d 30 Juli 2018

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Catatan :
 Berat Badan : 48 Kg
 Tinggi Badan : 165 Cm
 Golongan Darah : -
 TD : 110/80 mmHg
 Buta Warna : Negatif ( - )

Lubuk Ambacang, 30 April 2018

Dokter yang menerangkan,

dr. YUSRI HERDIKA

NIP.198703152014091001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
1`
UPTD KESEHATAN PUSKEMAS
LUBUK AMBACANG KECAMATAN HULU KUANTAN
Jln.Tangkoban No.319 Lubuk Ambacang
Email : pkmambacang@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 426/812/Keur/IV/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Puskesmas Lubuk Ambacang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi,
mengingat Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : MARYONO
Tempat Tanggal Lahir : Keresek, 04 April 1981
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Guru Honorer
Alamat : Tanjung, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 30 April 2018

Ternyata : Berbadan sehat
Untuk : Persyaratan Anggota KPPS
Berlaku dari tanggal : 30 April 2018 s/d 30 Juli 2018

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Catatan :
 Berat Badan : 84 Kg
 Tinggi Badan : 170 Cm
 Golongan Darah : A
 TD : 120/80 mmHg
 Buta Warna : Negatif ( - )

Lubuk Ambacang, 30 April 2018

Dokter yang menerangkan,

dr. YUSRI HERDIKA

NIP.198703152014091001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
1`
UPTD KESEHATAN PUSKEMAS LUBUK AMBACANG
KECAMATAN HULU KUANTAN
Jln.Tangkoban No.319 Lubuk Ambacang
Email : pkmambacang@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 209 /812/Keur/II/2018

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Puskesmas Lubuk Ambacang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi,
mengingat Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : WIWISMI, A.Md. Gz

Tempat Tanggal Lahir : Lubuk Ambacang, 26 Mei 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Lubuk ambacang, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 19 Februari 2018

Ternyata : Berbadan sehat
Untuk : Persyaratan Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)
Berlaku dari tanggal : 19 Februari 2018 s/d 19 Mei 2018

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Catatan :
 Berat Badan : 62 Kg
 Tinggi Badan : 150 Cm
 Golongan Darah : A
 TD : 120/70 mmhg
 Buta Warna : Negatif ( - )

Lubuk Ambacang, 19 Februari 2018

Dokter yang menerangkan,

dr. YUSRI HERDIKA

NIP.198703152014091001
 1` DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UPTD KESEHATAN LUBUK AMBACANG
KECAMATAN HULU KUANTAN
Jln.Tangkoban No.319 Lubuk Ambacang
Email : kesehatan.la12@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :116/812/Keur/II /2016

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Lubuk Ambacang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, mengingat
Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : SYAHRUL RAMADHAN

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Kelelawar, 13 April 1991
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Sungai Kelelawar, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 5 Maret 2016

Ternyata : Berbadan sehat
Untuk : Persyaratan Mengikuti Seleksi Enumerator Penyakit
Tidak Menular
Berlaku dari tanggal : 5 Maret 2016 s/d 5 Juni 2016

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Catatan :
 Berat Badan : 57 Kg
 Tinggi Badan : 162 Cm
 Golongan Darah : O
 TD : 120/80 mmhg
 Buta Warna : Negatif ( - )
’

Lubuk Ambacang, 5 Maret 2016

Dokter yang menerangkan,

dr. YUSRI HERDIKA

NIP. 198703152014091001
1` DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UPTD KESEHATAN LUBUK AMBACANG
KECAMATAN HULU KUANTAN
Jln.Tangkoban No.319 Lubuk Ambacang
Email : kesehatan.la12@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 1117/812/Keur/XII/2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Lubuk Ambacang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, mengingat
Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : TRI FATMAWATI, A.Md.FT

Tempat Tanggal Lahir : Jambi, 22 Mei 1991
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Alamat : Lubuk Ambacang, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 18 Desember 2015

Ternyata : Berbadan sehat
Untuk : Persyaratan STR
Berlaku dari tanggal : 18 Desember 2015 s/d 18 Maret 2016

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Catatan :
 Berat Badan : 57 Kg
 Tinggi Badan : 168 Cm
 Golongan Darah : O
 TD : 110/80 mmhg
 Buta Warna : Negatif ( - )

Lubuk Ambacang, 18 Desember 2015

Dokter yang menerangkan,

dr. YUSRI HERDIKA

NIP. 198703152014091001
1` DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UPTD KESEHATAN LUBUK AMBACANG
KECAMATAN HULU KUANTAN
Jln.Tangkoban No.319 Lubuk Ambacang
Email : kesehatan.la12@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :952 /812/Keur/XI/2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Lubuk Ambacang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, mengingat
Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : RISMAN
Tempat Tanggal Lahir : Tanjung, 28 April 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Tanjung, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 23 Oktober 2015

Ternyata : Berbadan sehat
Untuk : Persyaratan Melamar Pekerjaan
Berlaku dari tanggal : 23 Oktober 2015 s/d 23 Januari 2015

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Catatan :
 Berat Badan : 55 Kg
 Tinggi Badan : 170 Cm
 Golongan Darah : A
 TD : 110/70 mmhg
 Buta Warna : Negatif ( - )

Lubuk Ambacang, 23 Oktober 2015

Dokter yang menerangkan,

dr. YUSRI HERDIKA

NIP. 198703152014091001
1` DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
UPTD KESEHATAN LUBUK AMBACANG
KECAMATAN HULU KUANTAN
Jln.Tangkoban No.319 Lubuk Ambacang
Email : kesehatan.la12@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor :960 /812/Keur/X/2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Lubuk Ambacang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, mengingat
Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : SISA AFMA FEBRIANI

Tempat Tanggal Lahir : Sumpur Kudus, 10-10-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Sei pinang, Kecamatan Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 28 Oktober 2015

Ternyata : Berbadan sehat
Untuk : Persyaratan Mengikuti pelatihan
Berlaku dari tanggal : 28 Oktober 2015 s/d 28 Januari 2015

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Catatan :
 Berat Badan : 47 Kg
 Tinggi Badan : 150 Cm
 Golongan Darah : -
 TD : 120/80 mmhg
 Buta Warna : Negatif ( - )

Lubuk Ambacang, 28 Oktober 2015

Dokter yang menerangkan,

dr. YUSRI HERDIKA

NIP. 198703152014091001
Ffffffff1F1f DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
1f11`
UPTD KESEHATAN LUBUK AMBACANG
KECAMATAN HULU KUANTAN
Jln.Tangkoban No.319 Lubuk Ambacang
Email : kesehatan.la12@gmail.com

HASIL PENGUJIAN KESEHATAN

Nomor : 1111/812/Keur/XII/2015

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter pemerintah pada UPTD Kesehatan
Lubuk Ambacang Kecamatan Hulu Kuantan Kabupaten Kuantan Singingi, mengingat
Sumpah pada waktu memangku jabatan, menerangkan bahwa :

Nama : NUR HAMIZAH

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Kelelawar, 21 Juli 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Honorer
Alamat : Sungai Kelelawar, Kec. Hulu Kuantan

Setelah diperiksa kesehatannya pada tanggal 22 Desember 2015

Ternyata : Berbadan sehat
Untuk : Persyaratan Pembuatan SIM
Berlaku dari tanggal : 22 Desember 2015 s/d 22 Maret 2016

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Catatan :
 Berat Badan : 56 Kg
 Tinggi Badan : 153 Cm
 Golongan Darah : A
 TD : 120/80 mmhg
 Buta Warna : Negatif ( - )

Lubuk Ambacang, 22 Desember 2015

Dokter yang menerangkan,

dr. YUSRI HERDIKA

NIP. 198703152014091001
 MENGESAHKAN / DILIHAT
SALINAN PHOTO COPY INI SESUAI DENGAN ASLINYA
TANGGAL : 12 Juni 2017
An. KEPALA UPTD KESEHATAN LUBUK AMBACANG
KASUBBAG TU

ARDIANTO, S.Kep
NIP. 198008052006041005
 MENGESAHKAN / DILIHAT
SALINAN FHOTO COPY INI SESUAI DENGAN ASLINYA
TANGGAL : 27 MARET 2017
An. KEPALA UPTD KESEHATAN LUBUK AMBACANG
KASUBBAG TATA USAHA

ARDIANTO, S.Kep
NIP. 198008052006041005