PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI
Desa Hilina'a Kecamatan Gunungsitoli Kota Gunungsitoli;Kode Pos 22810
Telepon(SMS):0822 8981 3012
E-mail::puskesmasgunungsitoli01@gmail.com
Fanpage(Facebook):UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli

1 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
NIP SURAT KETERANGAN SEHAT
NSIP Nomor:440/2957/ Yankes/2022
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Alamat dr.ADENIS YANTI DUHA
19911202 201903 2 001
440/114/PSDK-SDMK/IX/2017
Penata/lllc
Dokter UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli
Kota Gunungsitoli

2 Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama DELVRINA LAIA
Umur 22 Tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan -

Desa Miga,Kecamatan Gunungsitoli,Kota Gunungsitoli

Alamat

telah diperiksa kesehatannya di UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli dan berdasarkan

pemeriksaan pada hari ini, yang bersangkutan dinyatakan berbadan:
SEHAT.............

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk :

"Kelengkapan Administrasi Pengurusan PPS"

3 Demikian surat keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Catatan: :

a. Berat Badan :
:
b. Tinggi Badan
C. Tekanan Darah
53,4 itoli,2 df.ADENIS YANTI DUHA
156 2 NIP 19911202 201903 2 001
120/80 Dese
G mber kg
u 2022 cm
n mmhg
u D
n okter
g Peme
s riksa,
d. Gol.Darah : O
e. Cek Kadar Gula Darah : 94 mg/dL(Normal)
f.Cek Kolesterol : 188 mg/dL(Normal)