sURAT kETERANGAN sAKIT, KIR DLL

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU
PUSKESMAS JALAN GEDANG

JL. Pangeran Natadirja KM 7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp.(0736) 347930
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : / / PKM-JG / / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
menerangkan bahwa:
Nama :......................................................................................................
Umur :......................................................................................................
Pekerjaan :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

dan dapat di pergunakan untuk....................................................................................................
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
TB : .................Cm
BB : ..................Kg
TD : ...................mmHg
Bengkulu , 2017
Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang
Kota Bengkulu
dr. H. Budi Sasongko

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : / / PKM-JG / / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
menerangkan bahwa:
Nama :......................................................................................................
Umur :......................................................................................................
Pekerjaan :......................................................................................................
Alamat :......................................................................................................

dan dapat di pergunakan untuk....................................................................................................
TB : ................Cm
BB : ................Kg
TD : .................mmHg
Bengkulu , 2017
Kota Bengkulu
dr. Hj.Anastasia Mulyadi

NIP. 19800623 201001 12 018

Nomor : 21 / A / PKM-JG / I / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan
bahwa :
Nama : Yesti Febriana
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Belimbing 3 No. 16 RT/RW. 24/08 Kelurahan Panorama Kecamatan Singaran
Pati

dan dapat di pergunakan untuk Melamar Pekerjaan
TB : 152 Cm
BB : 50 Kg
TD : 110/70 mmHg
Bengkulu , 09 Januari 2017

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 22/ A / PKM-JG / I / 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan
bahwa :
Nama : Kiki Angreancy Aghnita
Umur : 22 Tahun
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Jl. Hibrida 3 No. 18 B RT/RW. 04/01 Kelurahan Sidomulyo Kecamatan Gading
Cempaka

dan dapat di pergunakan untuk Melamar Pekerjaan
TB : 157 Cm
BB : 46 Kg
TD : 110/70 mmHg
Bengkulu , 09 Januari 2017

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002
Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kota Bengkulu
Cq. P2P
di
Bengkulu
Dengan Hormat,
Mohon kiranya dapat ampra obat paket OAT TB PARU untuk Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
dengan rincian :
1. DAT FDC : 10 Paket
2. FORM TB Q1 : 20 Buah
Demikianlah Atas Kerja samanya diucapkan terimah kasih
PLT Ka. UPTD Puskesmas Bengkulu 14 Maret 2009-03-11

Jalan Gedang Petugas P2 TB Paru
dr.H.Budi Sasongko ERMI FURY SKM

Nip: 140361984 Nip: 140175116

Nomor : / A / PKM-JG / VII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan
bahwa:
Nama : Nur Latifah Astria
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Perum Pondok Indah Blok C24 Sukarami Kec. Selebar Kota Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT serta TIDAK HAMIL

dan dapat di pergunakan untuk Megikuti Diklat
…………………………………………………………………………………………………………….
TB : 154 Cm
BB : 57 Kg
TD : 110/70 mmHg
Bengkulu , 14 Juli 2015

Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang
Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : / A / PKM-JG / XII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa
:
Nama : Rinta Tri Yunisia
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Timur Indah N0.29 Rt.09 RW.04 Kel.Timur Indah Kec.Singgaran Pati Kota
Bengkulu

dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Permohonan Surat Izin Kerja
TB : 150 Cm
BB : 42 Kg
TD : 120/80 mmHg
Bengkulu, 14 Desember 2016

Kota Bengkulu
dr. H j.Anastasia Mulyadi

NIP. 19800623 201001 2 018

Nomor : 694 / A / PKM-JG / XII /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan
bahwa :
Nama : Saraswati
Umur : 28 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Pagar Dewa

TB : 155 Cm
BB : 50 Kg
TD : 120/80 mmHg

Kota Bengkulu
dr. H .Budi Sasongko

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 695 / A / PKM-JG / XII /2016
bahwa :
Nama : Elli Damsiana
Umur : 50 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Hibrida

TB : 157 Cm
BB : 57 Kg
TD : 120/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 693 / A / PKM-JG / XII /2016
bahwa :
Nama : Ramauli Rinawati Hutabarat
Umur : 30 Tahun
Pekerjaan :-
Alamat : Jl.Sadang 2 N0.57 Kel.Lingkar Barat

dan dapat di pergunakan untuk Sebagai Penyuluh Di Departemen Kementerian Agama Bimbingan
Masyarakat Kristen Protestan di Provinsi Bengkulu
TB : 156 Cm
BB : 56 Kg
TD : 120/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

:
Nama : Okta Yanti
Umur : 32 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Sumas Raya N0.24 RT.32 RW.02 Kel.Kandang Mas Kec.Kampung Melayu

TB : 158 Cm
BB : 68 Kg
TD : 120/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 2 018

:
Nama : Apriyani
Umur : 36 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Jl. Raden Patah RT. 06, RW. 01, No. 5 Kel. Sumur Dewa,
Kec. Selebar

TB : 155 Cm
BB : 65 Kg
TD : 120/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 2 018

Nomor : / A / PKM-JG / IX /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan
bahwa :
Nama : Sukarlin
Umur : 34Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Cimanuk RT.10 N0.50 Jalan Gedang

dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan PLPG
TB : 160 Cm
BB : 65 Kg
TD : 120/80 mmHg
Bengkulu, 19 September 2016

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Herdania
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.Air Manna 1 N0.212 RT.24 Kel.Betungan

TB : 149 Cm
BB : 82 Kg
TD : 120/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Sakimin
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl.DP.Negara 8 RT.14 RW.04 Kec.Selebar

TB : 158 Cm
BB : 60 Kg
TD : 120/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 571 / A / PKM-JG / IV /2016
bahwa :
Nama : Afiqah Jum’atul Sa’adah
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Pasar Tebat

dan dapat di pergunakan untuk persyaratan Melanjutkan Pendidikan
TB : 154 Cm
BB : 47 Kg
TD :- mmHg
Bengkulu, 30 April 2016

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 854 / A / PKM-JG / VIII /2016
Nama : Penny Yustimartina
Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Jl.Hibrida 10 RT.17 RW.06 Kel.Sidomulyo

TB : 157 Cm
BB : 47 Kg
TD : 110/80 mmHg
Bengkulu, 08 Agustus 2016

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018
UPTD PUSKESMAS JALAN GEDANG

Nomor : 854 / C / PKM-JG / VIII /2016
bahwa :
Nama : Penny Yustimartina
Umur : 21 Tahun
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan TIDAK BUTA WARNA

dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Melanjutkan Pendidikan

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

Nama : Melestri Eliyanti
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl.Timur Indah 2A Blok D Nomor.36 Bengkulu

TB : 150 Cm
BB : 41 Kg
TD : 110/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

bahwa :
Nama : Melestri Eliyanti
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl.Timur Indah 2A Blok D Nomor.36 Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

Nama : Narti Kusmita
Umur : 21 Tahun

TB : 152 Cm
BB : 45 Kg
TD : 110/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

bahwa :
Nama : Narti Kusmita
Umur : 21 Tahun


Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

Nama : Sheila Adelina
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl.Seruni I N0.42 RT/RW : 008/002 Kel.Nusa Indah Kec.Ratu Agung

Kota Bengkulu 38224

TB : 165 Cm
BB : 47 Kg
TD : 110/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

bahwa :
Nama : Sheila Adelina
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl.Seruni I N0.42 RT/RW : 008/002 Kel.Nusa Indah Kec.Ratu Agung

Kota Bengkulu 38224


Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

Nama : Melita Novita Sari
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl.Padat Karya 9 RT.01 RW.04 N0.28 Kel.Sumur Dewa

Kec.Selebar

TB : 156 Cm
BB : 60 Kg
TD : 110/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

bahwa :
Nama : Melita Novita Sari
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl.Padat Karya 9 RT.01 RW.04 N0.28 Kel.Sumur Dewa

Kec.Selebar


Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

Nomor : 557 / A / PKM-JG / IV /2016
Nama : Resta Salsabila Putri Kenalan
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Dempo 6 N0.12 RT.16 RW.05 Sawah Lebar Kota Bengkulu

TB : 161 Cm
BB : 47 Kg
TD :- mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

Nomor : 558 / A / PKM-JG / IV /2016
Nama : Chika Ayu Dia Putri
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln.Samsul Bahrun RT.03 RW.01 N0.31 Kel.Semarang Kec.Sungai Serut

TB : 153 Cm
BB : 40 Kg
TD :- mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

Nomor : 561 / A / PKM-JG / IV /2016
Nama : Suci Aulia
Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jln.Hibrida 10 RT.9 N0.5 Sidomulyo

TB : 156 Cm
BB : 44 Kg
TD :- mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

Nomor : 600/ A / PKM-JG / V/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa
Nama : Cahyami Andisa Maharani
Umur : 19 Tahun
Pekerjaan : Eks Pelajar
Alamat : Jl.Bukit Barisan RT.03 RW.01 No. 29 Kelurahan Sawah Lebar Kecamatan Ratu
Agung Kota Bengkulu
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan
Pendidikan
TB : 157 Cm
BB : 56 Kg
TD : 120/70 mmHg
Bengkulu, 9 Mei 2016

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1002

Nomor : 232 / A / PKM-JG / III /2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa
Nama : Afif Alfathi Cahyedi Sadewa
Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Adam Malik 09 RT.05 RW.01 N0.5 Kel.Pagar dewa kec.selebar

dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan Tes Paskibraka Kota 2016
TB : 174 Cm
BB : 64 Kg
TD : 110/70 mmHg
Bengkulu, 29 Maret 2016

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1002

Nomor : 319 / A / PKM-JG / IV/2016
Nama : Kustilawati,S.Pd
Umur : 27 Tahun
Pekerjaan : guru
Alamat : Jl.Cendana I RT.006 RW.002 Sawah Lebar Baru

dan dapat di pergunakan untuk Persyaratan PPG
TB : 155 Cm
BB : 48 Kg
TD : 120/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1002

Nomor : 317 / A / PKM-JG / IV/2016
Nama : Inda Ilianti,S.Pd
Umur : 38 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl.Rambutan Blok I N0.10 RT.013 RW.055 Lingkar Timur

TB : 150 Cm
BB : 55 Kg
TD : 120/80 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1002

Nomor : 318 / A / PKM-JG / IV/2016
Nama : Asma Fianty,S.Pd AUD
Umur : 33 Tahun
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl.Raden Patah 21 RT.033 RW.05 Air Sebakul

TB : 152 Cm
BB : 50 Kg
TD : 110/70 mmHg

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1002
SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : / B / PKM-JG / /2017
bahwa :
Nama : ………………………………………………..........................
Umur : ………………………………………………..........................
Pekerjaan : ………………………………………………..........................
Alamat : ………………………………………………….......................
..................................................................................................
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan benar-benar SAKIT dan dapat diberikan istirahat selama
…………….… Hari dari tanggal ……………………………..……. s/d………………………………..2017
Bengkulu , …………………………. 2017

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : / B / PKM-JG / /2016 .
bahwa :
Nama : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan benar-benar SAKIT dan dapat diberikan istirahat selama
………………………………….Hari dari tanggal …………………. s/d ……………………………………
2016
Bengkulu, .......................................2016
Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 12 018

Nomor : 800 TU/ / PKM-JG /X/2018
Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
menerangkan bahwa :
Nama : Nashwa Fania
Umur : 3 Bulan .18 Hari
Pekerjaan :-
Alamat : Perumdam
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan layak untuk melakukan

Penerbangan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan dpat dipergunakan seperlunya.
TB : 59,5 Cm
BB : 6,1 Kg
TD : mmhg
Bengkulu , 15 Oktober 2018

Kota Bengkulu
dr. Hj Anastasia Mulyadi

NIP. 198006232010012018
Jl.P.Natadirja Km.7 Kelurahan Jalan Gedang Kota Bengkulu Telp. (0736) 347930
Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Sdr ........................
...............................................
di
BENGKULU
SURAT PENGANTAR
NO : / / PKM-JG/ /20
N Uraian Banyaknya Keterangan

O

Kota Bengkulu
dr.H.Budi Sasongko
NIP. 19690612 200112 1 002

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Sdr ........................
...............................................
di
BENGKULU
SURAT PENGANTAR
NO : / / PKM-JG/ /20

O
Kasubbag TU UPTD Puskesmas Jalan

Gedang Kota Bengkulu
Edy Rizal,SKM
NIP. 19640327 198412 1 001

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Sdr ........................
...............................................
di
BENGKULU
SURAT PENGANTAR
NO : / / PKM-JG/ /20

O
An. Kepala UPTD Puskesmas Jalan

Gedang
Kota Bengkulu
Ka. Tata Usaha
Siswan Harlis
NIP. 19621112 198603 1 011

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Sdr ........................
...............................................
di
BENGKULU
SURAT PENGANTAR
NO : / / PKM-JG/ /20

O
An. Kepala UPTD Puskesmas Jalan
Gedang
Kota Bengkulu
Ka. Tata Usaha
Siswan Harlis
NIP. 19621112 198603 1 011


Nomor : 181 / C / PKM-JG / VII /2015
bahwa :
Nama : Faisal Dwi Putra
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Perumnas Betungan Asri Blok 2 N0: 118/119

dan dapat di pergunakan untuk Melanjutkan Pendidikan

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 180 / C / PKM-JG / VII /2015
bahwa :
Nama : Johan Samima
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kec.Ulok Kupai Bengkulu Utara


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 179 / C / PKM-JG / VII /2015
bahwa :
Nama : Mustafa Perizal
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kec.Luas Kab.Kaur


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 178/ C / PKM-JG / VII /2015
bahwa :
Nama : Zulfikar
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Salak I RT.12 RW.4


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 182 /C / PKM-JG / VII /2015
bahwa :
Nama : David Prandeka
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Amalia II RT.21 RW.02 N0.05 Kel.Dusun Besar


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : 183 / C / PKM-JG / VII /2015
bahwa :
Nama : Zery Try Nando
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Depati Payung Negara 4


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Ferdiawan Syahputra
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Ciliwung 3 N0.7 RT.12 Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Muhammad Noor Hidayatullah
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : SMPN 8 Kota Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Angga Saputra
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jalan Belimbing III


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : /C / PKM-JG / /2016
bahwa :
Nama : .................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................
.................................................................................................................

dan dapat di pergunakan untuk
.......................................................................................................
................................................................................................................................................
..........
Bengkulu , .............................................2016
Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Muhammad Fajrul Amin
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Merapi 6A No.23 Panorama Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Aditia Eka Anugrah
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Merapi Ujung Rt.25/09 Panorama Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Hendri Adi Pargaulan Gultom
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Nangka II N0.29 RT.11 RW.04 Panorama Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Rinaldi Amri
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Gandaria 2 Rt.23 RW.08 Panorama Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002
bahwa :
Nama : Satria Kurniawan
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Hibrida V Kel. Sidomulyo Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002


bahwa :
Nama : Hadriansyah
Umur : 14 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Danau I Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama : Muhammad Fajar Aldani
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Cimanuk Rt.10 Rw.05 Kota Bengkulu


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : /C / PKM-JG / VII /2016
bahwa :
Nama : Andre Setiawan
Umur : 16 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Kapuas Raya


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : /C / PKM-JG / VII /2016
bahwa :
Nama : Muhammad Farid Al-Thoriq
Umur : 15 tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.Nangka 3


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

bahwa :
Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl.


Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002


Nomor : / C / PKM-JG / /2016
bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Bengkulu , …………...……………. 2016

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002
SURAT KETERANGAN HAMIL

Nomor : / B / PKM-JG / VIII /2015
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr.Hj. Anastasia Mulyadi
Nip : 198006232010012018
Jabatan : Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang
Alamat : Jl. P. Natadirja Km.7 Kel. Jalan Gedang Kota Bengkulu
Menerangkan bahwa :
Nama : Rida Melfridha
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl.Hibrida 15 Rt.23 Kel. Sidomulyo Kota Bengkulu
Yang bersangkutan dalam Kondisi Hamil, dan disarankan untuk tidak melakukan kegiatan yang berat dulu.
Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan benarnya dan dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu , 27 Agustus 2015

Kota Bengkulu

NIP. 19800623 201001 2 018

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Sdr Dinas Kesehatan Kota
Cq.Ka.Sub.Bag Kepegawaian
Di
BENGKULU
SURAT PENGANTAR
NO : 822 / / PKM-JG / I /2013

O
1 Elli Damsiana,SKM 1 ( Satu ) Berkas Kenaikan Gaji
NIP. 19660613 198803 2 006 Berkala
2 Nova Suzani,Amd.AK 1 ( Satu ) Berkas

NIP. 19841118 200903 2 007 Kenaikan Gaji
Berkala
3 Dina Mariana,S.Kep 1 ( Satu ) Berkas
NIP. 19810913 200903 2 005
Kenaikan Gaji
4 Ega Nidelti Anserli,S.Si.Apt 1 ( Satu ) Berkas Berkala
NIP. 19841223 200903 2 005
5 Maya Octora,Amd.Keb 1 ( Satu ) Berkas Kenaikan Gaji

NIP. 19821019 200903 2 005 Berkala
6 Gusmiati Nursa 1 ( Satu ) Berkas

NIP. 19690820 199003 2 003 Kenaikan Gaji
Berkala
Kenaikan Gaji
Berkala

Kota Bengkulu
NIP. 19690612 200112 1002

Kepada Yth,
Bapak/Ibu/Sdr …………………
…………………………………..
Di
BENGKULU
SURAT PENGANTAR
NO : / / PKM-JG / /2010

O

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1002

Nomor : / B / PKM-JG / /2012
Yang bertanda tangan di bawah ini,Dokter UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………………………….
Umur : ……………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan benar-benar SAKIT

dan dapat diberikan istirahat selama …………… Hari dari tanggal ………………………….
s/d…………………………..
Bengkulu , …………………….... 2012
Kota Bengkulu
dr. Febby Mayangsari

NIP. 1983025 200604 2 002

UPTDPUSKESMAS JALAN GEDANG
DAFTAR NAMA ANGGOTA BARU / LAMA DWP-DKK

Nama Pekerjaan Gol.
No Nama Golongan Nip Alamat
Istri Istri Drh
Jl.P.Natadirja
1. dr.H.Budi Sasongko III 196906122001121002 PNS KM.7 Jalan
Gedang
Jl.Cimanuk I B
No.17 RT.04
2. Achmad Fauzi III 195710091977111001 sudarmahayati PNS
RW.02 Padang
Harapan
Jl.Enggano
Rosi
3. Rusdi Putra II 197802142003121003 PNS RT.4 No.31
Widiawati
Ps.Bengkulu
Ibu Rumah
4. Teguh II 196202121985121002
Tangga
Prumnas Villa
5. Suzanto Victory II 197707141997021001 Lusi Andriani PNS O
Putri Slebar

Kota Bengkulu
dr.H.Budi Sasongko
NIP:196906122001121002


Nomor : / C / PKM-JG / /2016
bahwa :
Nama : ………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
……………………………………………………….

…………………………………………………………………………………..
Bengkulu , ………………………… 2016

Kota Bengkulu
dr. H.Budi Sasongko

NIP. 19690612 200112 1 002

Nomor : / C / PKM-JG / V /2014
bahwa :
Nama : Evita Sari
Umur : 20 Tahun
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Cimanuk Perum. Cimanuk Blok D No.7

dan dapat di pergunakan untuk Mengurus Pindah Kuliah
Bengkulu , 21 Mei 2014

Kota Bengkulu
dr.H.Budi Sasongko
NIP.19690612 200112 1002


Nomor : / A / PKM-JG / / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………...
Umur : ………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………...

dan dapat di pergunakan untuk ……………………………………………………………………………...........................
…………………………………………………………………………………………………………………...............................
TB : ……………. Cm
BB : ……………. Kg
TD : ……………. mmHg
Bengkulu , ………………………. 2016

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002


Nomor : / A / PKM-JG / / 2016
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan bahwa :
Nama : ………………………………………………………………………………………..
Umur : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………

dan dapat di pergunakan untuk ……………………………………………………………………………...........................
…………………………………………………………………………………………………………………...............................
TB : ……………. Cm
BB : ……………. Kg
TD : ……………. mmHg
Bengkulu , ………………………. 2016

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002
Surat Izin Keluar
No: / /PKM-JG/ /2016
Nama :................................
NIP :................................
Tempat Tugas :................................
Jam :................................
Nama tersebut di atas benar-benar di beri izin keluar.

Keperluan..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Demikian untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Bengkulu,..........................2016
Kepala UPTD Puskesmas Jalan
Gedang
dr.H.Budi Sasongko
Nip.19690612 200112 1 002

Surat Izin Keluar
No: / /PKM-JG/ /2016
Nama :................................
NIP :................................
Tempat Tugas :................................
Jam :................................

Keperluan..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
Bengkulu,..........................2016
Gedang
dr.H.Budi Sasongko
Nip.19690612 200112 1 002
Surat Izin Keluar

No: / /PKM-JG/ /2011
Nama :................................
NIP :................................
Tempat Tugas :................................
Jam :................................

Keperluan......................................................................................................
................................................................................................................
Bengkulu,..........................2011
Gedang
dr.H.Budi Sasongko
Nip.19690612 200112 1 002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RUSDI PUTRA,A.Md.Kep
NIP : 19780214 200312 1 003
Tempat/Tgl Lahir : Pasar Lais, 14 Februari 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Kepegawaian :PNS
Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK.I / IId
Pada Instansi,/Dep./ Lembaga : Uptd Puskesmas Jalan Gedang
Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 05 Bulan
Gaji Pokok : Rp 1.667.600,-
Alamat Tempat Tinggal : Jl.Enggano RT.04 RW.01 No.31
Pasar Bengkulu
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………..
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ……………………………..sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………………… sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
NO Nama Isteri/anak tanggungan Kelahiran
Perkawinan Sekolah ( AK,AT,AA )
( Umur )
1. Rosi Widiawati,S.Far.Apt 03-06-1978 19-10-2007 PNS Isteri
2. Fina Nailatul Izzah 22-10-2009 - - AK
3. Muhammad Wahyu Firdaus 02-04-2011 - - AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia di tuntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan milik saya.
Mengetahui Bengkulu, Mei 2011

Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Yang menerangkan
Sekretaris
HENDRI WANTO,S.Sos.MM. RUSDI PUTRA,A.Md.Kep.

NIP. 19670302 199503 1 001 NIP. 19780214 200312 1 003
CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Nama Lengkap : DINA MARIANA
NIP : 19810913 200903 2 005
Tempat/Tgl Lahir : Kepahiang, 13 September 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Jabatan Struktural/Fungsional : -
Pangkat/ Golongan : Penata muda/IIIa
Alamat Tempat Tinggal : Jl.P Natadirja Km 7 Bengkulu

………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
( Umur )
1. Ahmad Rayendra 08-06-1981 21-12-2009 Swasta Suami
2. M. Ghozzan kamal addien 18-11-2009 - - AK
3. Khansa khairy kamal addien 05-02-2011 - - AK
d. Jumlah anak seluruhnya : (-) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji)
bukan milik saya.
Mengetahui Bengkulu, Mei 2011

Dinas Kesehatan Kota Bengkulu Yang menerangkan
Sekretaris
HENDRI WANTO,S.Sos.MM. DINA MARIANA,S.Kep.

NIP. 19670302 199503 1 001 NIP. 19810913 200903 2 005
CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
SURAT KETERANGAN
Nama Lengkap : RUSDI PUTRA,A.Md.Kep
NIP : 19780214 200312 1 003
Tempat/Tgl Lahir : Pasar Lais, 14 Februari 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Jabatan Struktural/Fungsional : Perawat Pelaksana
Pangkat/ Golongan : Pengatur TK.I / IId
Alamat Tempat Tinggal : Jl.Enggano RT.04 RW.01 No.31
Pasar Bengkulu

………………………………………………………………………………………………..
Tanggal
( Umur )
1. Rosi Widiawati,S.Far.Apt 03-06-1978 19-10-2007 PNS Isteri
2. Fina Nailatul Izzah 22-10-2009 - - AK
3. Muhammad Wahyu Firdaus 02-04-2011 - - AK
d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
bukan milik saya.
Mengetahui Bengkulu, 2011

Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Yang menerangkan
Kota Bengkulu
dr.H.Budi Sasongko Rusdi Putra,A.Md.Kep.

NIP. 19690612 200112 1 002 NIP. 19780214 200312 1 003
CATATAN
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat


Nomor : / B / PKM-JG / III /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini,Kepala UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu menerangkan
bahwa :
Nama : Syaiful Amri, SH
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Dp. Negara 5 No. 87 RT.24 RW.5 Pagar Dewa
Kota Bengkulu……..………………………………
Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan benar-benar menderita Sakit Stroke dan kini dalam keadaan
masa pemulihan
Bengkulu, 12 Maret 2014

Kota Bengkulu

NIP. 19690612 200112 1 002

SURAT KETERANGAN TAFSIRAN PERSALINAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N am a : Suryani, Amd.Keb
Jabatan : Bidan Puskesmas Jalan Gedang
Menerangkan bahwa :
Nama : Saraswati,SKM
Umur : 25 Tahun
Alamat : Jl.P.Natadirja KM.7,5 RT.06 Kel.Jalan Gedang Kota Bengkulu
Pekerjaan :PNS
Dengan ini menyatakan bahwa ibu tersebut diatas dalam keadaan hamil G2 P1 A0 dan berdasarkan
HPHT dan pemeriksaan bidan maka ibu tersebut di tafsiran persalinan tanggal 25 Maret 2013
Demikianlah surat ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Bengkulu,
Mengetahui : Bidan Puskesmas Jalan Gedang
Ka. UPTD Puskesmas Jalan Gedang Kota Bengkulu
Kota Bengkulu
dr.H.Budi Sasongko Suryani,Amd.Keb

Nip.19690612 200112 Nip.19660627 198703 2 007
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :
KEPERLUAN : KEPERLUAN :
TB : TB :
BB : BB :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
TB : TB :
BB : BB :
NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
ALAMAT : ALAMAT :
TB : TB :
BB : BB :
DATA / TUGAS KERJA

1. Nama / NIP :
2. Tugas Pokok :
3. Tugas Tambahan :
PETUGAS
________________
DATA / TUGAS KERJA
1. Nama / NIP :
2. Tugas Pokok :
3. Tugas Tambahan :
PETUGAS
________________
TANGGAL URAIAN LOKASI HASIL KET
KEGIATAN KEGIATAN KEGIATAN

sURAT kETERANGAN sAKIT, KIR DLL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

sURAT kETERANGAN sAKIT, KIR DLL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KOTA BENGKULU

PUSKESMAS JALAN GEDANG

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

dr. H. Budi Sasongko

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

dr. Hj.Anastasia Mulyadi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : Yesti Febriana

Pekerjaan : Belum Bekerja

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

Bengkulu , 09 Januari 2017

dr. H. Budi Sasongko

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : Kiki Angreancy Aghnita

Pekerjaan : Belum Bekerja

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

Bengkulu , 09 Januari 2017

dr. H. Budi Sasongko

Demikianlah Atas Kerja samanya diucapkan terimah kasih

PLT Ka. UPTD Puskesmas Bengkulu 14 Maret 2009-03-11

dr.H.Budi Sasongko ERMI FURY SKM

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : Nur Latifah Astria

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT serta TIDAK HAMIL

Bengkulu , 14 Juli 2015

dr. H. Budi Sasongko

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : Rinta Tri Yunisia

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

Bengkulu, 14 Desember 2016

dr. H j.Anastasia Mulyadi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Alamat : Jl.Pagar Dewa

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

Bengkulu, 14 Desember 2016

dr. H .Budi Sasongko

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : Elli Damsiana

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

Bengkulu, 14 Desember 2016

dr. H .Budi Sasongko

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : Ramauli Rinawati Hutabarat

Alamat : Jl.Sadang 2 N0.57 Kel.Lingkar Barat

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

Bengkulu, 15 Desember 2016

dr. H .Budi Sasongko

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nama : Okta Yanti

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

Bengkulu, 14 Desember 2016

dr. H j.Anastasia Mulyadi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

Bengkulu, 14 Desember 2016

dr. H j.Anastasia Mulyadi

SURAT KETERANGAN DOKTER

Alamat : Jl.Cimanuk RT.10 N0.50 Jalan Gedang

Setelah diperiksa kesehatannya dinyatakan SEHAT

Bengkulu, 19 September 2016

dr. H. Budi Sasongko