KWITANSI
NO. : 02 / LS / X / 18
PPCI Pemalang
Sudah terima dari : . .
Tiga juta enam ratus ribu rupiah
Uang sebesar : . .
Pembayaran pemeriksaan darah sejumlah 18 orang dengan biaya
Untuk pembayaran : . .
@Rp.200.000,- per orang
. .
.