Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAIL
Jl.Hang Jebat No.15 Pekanbaru, Riau
Telp (0761) 21640, Posel : puskesmassail@gmail.com

EMAIL : puskesmassail@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


NO.812/PKM SAIL/KIR/

Yang bertandatangan di bawah ini, KepalaPuskesmas Sail Kota Pekanbaru. Dengan ini
menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pekerjaan :
Alamat : JL.

Pada waktu diperiksa kesehatan dalam keadaan S E H A T


Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :

==

Tinggi : Cm
Berat : Kg
Gol. Darah :

TekananDarah : MmHg

PEKANBARU, SEPT 2019


DOKTER PUSKESMAS SAIL
KOTA PEKANBARU

Anda mungkin juga menyukai