PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUALA MANDOR B

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 441.11 /013/ PUSK.KMB/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kuala Mandor B Kecamatan Kuala
Mandor B Kabupaten Kubu Raya menerangkan bahwa :

Nama : Mario Mardoni

Tempat / Tanggal Lahir : Tebang Kacang, 22 Maret 1997
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Gg. Wonodadi 1 RT 008 RW 010 Kelurahan Arang
Limbung Kecamatan Sungai Raya Kabupaten Kubu
Raya
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 68 kg
Golongan Darah : B
Tekanan Darah : 120/70 mmHg

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ini, yang bersangkutan dalam keadaan CAKAP.
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Melamar Pekerjaan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Mandor B, 13 Juli 2021

Pemeriksa,

dr. YANTI UTAMI

NIP 19800525 201412 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUALA MANDOR B

SURAT KETERANGAN BEBAS BUTA WARNA

Nomor : 441.11 / 242 / PUSK.KMB/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kuala Mandor B Kecamatan Kuala
Mandor B Kabupaten Kubu Raya menerangkan bahwa :

Nama : RANGGA
Tempat / Tanggal Lahir : Sei. Buluh / 12 Februari 2003
Jenis Kelamin : Laki Laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Maju Jaya RT 001 / RW 003
Desa Kuala Mandor B
Tinggi Badan : 171 cm
Berat Badan : 53 kg
Golongan Darah : -
Tekanan Darah : 109 / 60 mmHg

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ini, yang bersangkutan dalam keadaan BEBAS
BUTA WARNA
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Melanjutkan Pendidikan
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Mandor B, 29 Juni 2019

Pemeriksa,

dr. YANTI UTAMI

NIP 19800525 201412 2 001

dr. RADITYA PURNA YUDA

 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUALA MANDOR B

SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 441.11 / 190 / PUSK.KMB/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas Kuala Mandor B Kecamatan Kuala
Mandor B Kabupaten Kubu Raya menerangkan bahwa :

Nama : Jumandi
Tempat / Tanggal Lahir : Selakau, 13 september 1995
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : swasta
Alamat : JL. Sungai pandan
Tinggi Badan : 164 cm
Berat Badan : 52 kg
Golongan Darah : -
Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Berdasarkan hasil pemeriksaan pada hari ini, yang bersangkutan dalam keadaan CAKAP.
Surat Keterangan ini dibuat untuk keperluan : Membuat SIM.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kuala Mandor B, 10 November 2020

Pemeriksa,

dr. YANTI UTAMI

NIP 19800525 201412 2 001