PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEMBALONG
Jl. Kesehatan No.1 Desa Membalong Kec. Membalong 33452
Telp. +62-811-717-9915 (Rawat Jalan & Pengaduan) | +62-811-717-9916 (UGD & Rawat Inap)
Email: puskesmasmembalong@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/SKD.010/PKM.MBL/2023

Dokter UPT Puskesmas Membalong, dengan ini menerangkan:

NIK : 1906024203820003
Nama Lengkap : YULIA NINGSIH
Tempat/ Tanggal Lahir : Perpat, 02-03-1982
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Karyawan Honorer
Alamat : Jl. Membalong RT.004 RW.003 Desa Perpat Kec.
Membalong Kab. Belitung.

Setelah diadakan pemeriksaan medis, yang tersebut di atas dalam keadaan:

“SEHAT / SAKIT”
Dan Surat Keterangan ini digunakan untuk keperluan “MELENGKAPI PERSYARATAN
MELAMAR SEBAGAI PANWASLU DESA”.

Keterangan:
TB BB TD RR Nadi Chol GDS
148 cm 55 Kg 112/79 mmHg 20x/ Menit 88x / Menit - mg/dL - mg/dL

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di Membalong
Pada Tanggal 12 Januari 2023
Dokter Yang Memeriksa,

dr. NOVA ARISANDI

NIP. 199104052019032005

Catatan:
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan ini
berlaku selama 1 (satu) minggu sejak
dikeluarkan.

Kode QR ini adalah Validasi yang kami tetapkan

sebagai keabsahan dokumen yang dikeluarkan.