PEMERINTAH KOTA BANJARBARU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUNGAI ULIN
Jl.Ir.PM.Noor Komp.Pesona Permata Indah RT XII RW III Kel. Sungai Ulin
Kec. Banjarbaru Utara Kode Pos 70714 Telp. 0511 - 4781433 e-Mail : pkmsungaiulin@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 812/458/TU/PKM-SU/ 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. Novi Ridhayanti, NIP : 199011192020122008,
Nomor SIP. 025 Tahun 2021. Dokter Pemerintah pada Puskesmas Sungai Ulin yang
dalam menjalankan tugas berdasarkan sumpah yang telah diucapkan pada waktu
menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti, seperti
tersebut di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD GILANG RAMADHAN

Tempat/tanggal lahir : Martapura, 08 Desember 1999
Jenis kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Komp. Asabri Blok LA No. 09 Sungai Ulin, Banjarbaru

Dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa adalah :

√ SEHAT
TIDAK SEHAT

Surat keterangan ini diperlukan untuk : Melengkapi Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian surat keterangan ini diberikan dan berlaku selama 14 (Empat Belas) hari sejak
tanggal dikeluarkan serta dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Banjarbaru
Pada Tanggal : 30 Mei 2022

Keterangan Lain

- Berat Badan : 62 Kg
- Tinggi Badan : 169 Cm
- Tekanan Darah : 123/83 mmHg
- Gol. Darah :B
- Suhu Tubuh : 36,2°C
- SO2 : 97%
- HR : 103 permenit
- Rapid test : Tidak dilaksanakan pemeriksaan