Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl.Simpang gadis, Kelurahan Tugu sari, Kecamatan Sumberjaya, Kabupaten Lampung Barat
No.Telp 081541574155 , Email : pkmsby@Gmail.com Kode Pos 34571

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 440/ /PKM-SBY/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Sumberjaya, Kecamatan


Sumberjaya, Kabupaten Lampung Barat, menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :

Keterangan lain
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
Tekanan darah : mm/Hg
Golongan darah :

Hasil pemeriksaan kami saat ini yang bersangkutan dalam keadaan


SEHATJASMANI.
Surat keterangan ini diperlukan untuk :………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..

Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sumberjaya, 2019
Pemeriksa

dr. Madina Firdaus


NIP. 196912022002122003

Anda mungkin juga menyukai