DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERJAYA
Jl.Simpang gadis, Kelurahan Tugu sari, Kecamatan Sumberjaya, Kabupaten Lampung Barat
No.Telp 081541574155 , Email : pkmsby@Gmail.com Kode Pos 34571
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Keterangan lain
Berat badan : kg
Tinggi badan : cm
Tekanan darah : mm/Hg
Golongan darah :
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Sumberjaya, 2019
Pemeriksa