BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.67/BPJS/VIII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: An. Kaslan Habibi Hsb

Umur

: 3.5 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki laki

Diagnosa

: Katarak Traumatik

No Kartu

: 0001250924038

Hubungan Keluarga : Anak

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 26
Agustus 2014 Nomor : 063/ VIII/RSUPM / 2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Mata, Maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 26 Agustus 2014

An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.62/BPJS/V TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Abdul Rustam

Umur

: 22 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Diagnosa

: Cefalgia + Gastritis

No Kartu

: 0001139787775

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 20
Juni 2014 Nomor : 052/ VI/ RSUPM / 2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Medan Bagian Spesialis Neurologi,
Maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Juni 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.63/BPJS/VII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Hermila Raya Nasution

Umur

: 25 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Luka Bakar Listrik Grad III 17 %

No Kartu

: 0001382664025

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 11
Juli 2014 Nomor : 07/ VII/ RSUPM / 2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Bedah, Maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 11 Juli 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.25/BPJS/VII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Aminurrasyid

Umur

: 3 Tahun

Jenis Kelamin

:Laki - Laki

Diagnosa

: Tetanus Anak

No Kartu

: 0001180570386

Hubungan Keluarga : Anak

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 28
Juni 2014 Nomor : 048/VI/RSUPM/2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUD Pasir Pangaraian Bagian Spesialis Anak, Maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 28 Juni 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.26/BPJS/VII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Salman Hrp

Umur

: 48 Tahun

Jenis Kelamin

:Laki - Laki

Diagnosa

: Stroke Hemorrhagic + Hipertensi + Pneumonia

No Kartu

:0001382858177

Hubungan Keluarga : Anak

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 15
Juli 2014 Nomor : 011/VII/RSUPM/2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Bagian Spesialis Neurologi, Maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 15 Juli 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.27/BPJS/VII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Mustopa Hrp

Umur

: 60 Tahun

Jenis Kelamin

:Laki - Laki

Diagnosa

: Severe Sepsis ec Urosepsis + CKD ec PGOI

No Kartu

:0001382861968

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 15
Juli 2014 Nomor : 011/VII/RSUPM/2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUD Pasir Pangaraian bagian Spesialis Penyakit dalam,
Maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 18 Juli 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.39/BPJS/VII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Rosmala Dewi Nasution

Umur

: 54 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Gastritis + NAFLD

No Kartu

:0000204889342

Hubungan Keluarga : Istri

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 15
Juli 2014 Nomor : 051/VII/RSUPM/2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSU Sari Mutiara Medan bagian Spesialis Penyakit dalam,
Maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Juli 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.25/BPJS/VII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Aminurrasyid

Umur

: 5 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Diagnosa

: Tetanus Anak

No Kartu

: 0001180570386

Hubungan Keluarga : Anak

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 28
Juni 2014 Nomor : 048/VII/RSUPM/2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUD Kota Pinang bagian Spesialis Anak, Maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 28 Juni 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.55/BPJS/VII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Natasya Riana Putri Pakpahan

Umur

: 7 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Global Development Delay + Susp. Hypertropy Stenois Piloric

No Kartu

: 0001316282038

Hubungan Keluarga : Anak

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 14
Juli 2014 Nomor : 045/VII/RSUPM/2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Medan bagian Spesialis Anak, Maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 14 Juli c2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.30/BPJS/VIII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Hadi Suprayitno

Umur

: 42 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Diagnosa

: Esofagitis

No Kartu

: 0001305915219

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 8
Agustus 2014 Nomor : 058/VIII/RSUPM/2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Medan Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
Maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 8 Agustus 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.60/BPJS/VIII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Maslan Hsb

Umur

: 50 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - Laki

Diagnosa

: Nefrolithiasis

No Kartu

: 0001306470014

Hubungan Keluarga : Istri

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 14
Agustus 2014 Nomor : 061/VIII/RSUPM/2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RS Martha Friska Medan Bagian Bedah Urologi, Maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 14 Agustus 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.62/BPJS/VIII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Juliana

Umur

: 28 Tahun

Jenis Kelamin

: perempuan

Diagnosa

: HI GCS 14 + Subdural Hemoragic + Fronto Parietal Kiri

No Kartu

: 0001425968032

Hubungan Keluarga : Anak

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 23
Agustus 2014 Nomor : 062/VIII/RSUPM/2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUD Arifin Achmad Pekanbaru Bagian Saraf (Neurologi),
Maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 23 Agustus 2014
An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.88/BPJS/VIII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Rosnida Hasibuan

Umur

: 36 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Sinusitis + Rhinitis Alergi

No Kartu

: 0001424478756

Hubungan Keluarga : Istri

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 25
Agustus 2014 Nomor : 087/ VIII/RSUPM / 2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSU Dr. Pirngadi Medan Bagian Spesialis THT Maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 25 Agustus 2014

An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.107/BPJS/VIII TS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sopian Nasution

Umur

: 54 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Tumour Goiter Susp. Malignancy

No Kartu

: 0001424957141

Hubungan Keluarga : Istri

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 29
Agustus 2014 Nomor : 098/ VIII/RSUPM / 2014
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSU Arifin Ahmad Pekan Baru Bagian Spesialis Bedah
Maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 29 Agustus 2014

An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Firdaus P. S
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.201/BPJS/I TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Diagnosa

No Kartu

Hubungan Keluarga :
Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 30
September 2014 Nomor :
/I/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada
Bagian Spesialis
, Maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 30 Januari 2015

An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Epin Y.T
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.02/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Siti Dour Daulay

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Trikiasis Os

No Kartu

: 000040706403

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 17
Februari 2014 Nomor : 178 /II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 17 Februari 2015

An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.03/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Tionggur Lubis

Umur

: 60 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa

: Senile Cataract ODS

No Kartu

: 0001447403455

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 17
Februari 2014 Nomor : 179 /II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 17 Februari 2015

An. Kepala BPJS Kesehatan
Kab. Tap. Selatan

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.04/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ervi Sari Nasution

Umur

: 43 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Lacunar Infark

No Kartu

: 0001323144505

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 17
Februari 2014 Nomor : 180 /II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Saraf, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 17 Februari 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.05/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ahmad Sayuti Nasution

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa

: Atropi Pupil Sektoral ODS ec SL

No Kartu

: 0001819224033

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 17
Februari 2014 Nomor : 181 /II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUP H. Adam Malik di Medan Bagian Spesialis Mata,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 17 Februari 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.06/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: An. Maya Larassati

Umur

: 12 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Penurunan Kesadaran ec. Susp. Meningitis + DHF + KEP

No Kartu

: 0001804663721

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 18
Februari 2014 Nomor : 182/II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUD Arifin Ahmad Bagian Spesialis Anak, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 18 Februari 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.07/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Saiba Harahap

Umur

: 54 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: CHOLELITHIASIS

No Kartu

: 0000259245022

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 20
Februari 2014 Nomor : 183/II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSU Haji di Medan Bagian Spesialis Bedah, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 20 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.08/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Samsinar Harahap

Umur

: 57 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Tumor Intra Abdomen

No Kartu

: 0001818019978

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 23
Februari 2014 Nomor : 185/II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSU Haji Adam Malik di Medan Bagian Spesialis Bedah,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 23 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.09/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: An. Fathir Salman Gozali Nst

Umur

: 9 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki laki

Diagnosa

: Dyspepsia + Gullian Bare Syndrome ( GBS )

No Kartu

: 0000012951167

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 24
Februari 2014 Nomor : 186/II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSU Haji Adam Malik di Medan Bagian Spesialis Anak,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.10/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ali Bosar

Umur

: 50 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki laki

Diagnosa

: Senile Cataract

No Kartu

: 0001824264549

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 24
Februari 2014 Nomor : 187/II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUD Rokan Hulu di Pasir Pangaraian Bagian Spesialis
Mata, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.11/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Hj. Masrowati Hrp

Umur

: 55 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: senile cataract

No Kartu

: 00013852356258

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 24
Februari 2014 Nomor : 188/II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUD Rokan Hulu di Pasir Pangaraian Bagian Spesialis
Mata, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.12/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: By. Ny. Lila Wahyuni

Umur

: 6 Bulan

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Atropi Pupil

No Kartu

: 0001427084627

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 24
Februari 2014 Nomor : 189/II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSU H. Adam Malik di Medan Bagian Spesialis Mata,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.13/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Putori Hasibuan

Umur

: 72 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Pterygium + senile cataract

No Kartu

: 0001811742298

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 24
Februari 2014 Nomor : 190/II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUD Rokan Hulu di Pasir Pangaraian Bagian Spesialis
Mata, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.14/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Afnidar Hasibuan

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Juvenile cataract

No Kartu

: 0000259258285

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 24
Februari 2014 Nomor : 191/II/RSUPM / 2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUD Rokan Hulu di Pasir Pangaraian Bagian Spesialis
Mata, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.120/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sahnan

Umur

: 20 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Diagnosa

: Gangrene

No Kartu

: 0000259271076

Hubungan Keluarga : Anak

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 26 Februari
2014 Nomor : 445.027/II/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUP H. Adam Malik di Medan Bagian Spesialis Bedah,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.121/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sri Bumi

Umur

: 25 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Bronchitis Kronik

No Kartu

: 0001317452264

Hubungan Keluarga : Istri

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 27 Februari
2014 Nomor : 445.028/II/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUD Padang Sidimpuan Bagian Spesialis Penyakit
Dalam, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.122/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Rosib Harahap

Umur

: 52 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Appendix Perforasi

No Kartu

: 0001451097865

Hubungan Keluarga : Istri

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 27 Februari
2014 Nomor : 445.028/II/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Bagian Spesialis Bedah, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.123/BPJS/II TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ahmad Fadhil Hasibuan

Umur

: 18 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa

: Susp.Sinusitis

No Kartu

Hubungan Keluarga : Anak

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 27 Februari
2014 Nomor : 445.028/II/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Bagian Spesialis Bedah, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Februari 2015

Epin Yunanta Tarigan

Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.124/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ahmad Sayuti Nasution

Umur

: 22 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa

: Migran

No Kartu

: 0001819224033

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 03
Maret 2015 Nomor : 160/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Saraf, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 03 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.124/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ahmad Sayuti Nasution

Umur

: 22 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa

: Migran

No Kartu

: 0001819224033

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 03
Maret 2015 Nomor : 160/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan
rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Saraf, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 03 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.125/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Lisbet

Umur

: 53 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Dacryoadenitis

No Kartu

: 0000013061496

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta / keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 03
Maret 2015 Nomor : 161/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 03 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.126/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Putori Hasibuan

Umur

: 73 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Senile Cataract ODS

No Kartu

: 0001811742298

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 03
Maret 2015 Nomor : 162/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 03 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.127/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Mastiaro

Umur

: 58 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Senile Cataract ODS

No Kartu

: 0000257876695

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 03
Maret 2015 Nomor : 162/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 03 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.128/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Saroh

Umur

: 59 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Senile Cataract OS

No Kartu

: 0001808755356

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 03
Maret 2015 Nomor : 164/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 03 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.129/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Dasmi Pasaribu

Umur

: 30 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Ikterus Kolestasis Ekstrahepatal ec. Koledokolithiasis

No Kartu

: 0001450992982

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 05
Maret 2015 Nomor : 165/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Gastrohepatologi,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 05 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.130/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Armansyah Siregar, SH.

Umur

: 49 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Diagnosa

: Post Stroke non-haemorrhagic

No Kartu

: 0001825492094

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 06
Maret 2015 Nomor : 193/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padang Sidimpuan Bagian Spesialis Neurologi,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 06 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.131/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Syarif Pohan

Umur

: 61 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Diagnosa

: Meningitis TBC

No Kartu

: 0001788393328

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 10
Maret 2015 Nomor : 169/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padang Sidimpuan Bagian Spesialis Neurologi,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 10 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.132/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Syahrul Lutfi

Umur

: 51 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki Laki

Diagnosa

: Trikiasis OS

No Kartu

: 0000013099724

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 10
Maret 2015 Nomor : 168/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 10 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.133/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Rosna

Umur

: 58 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Senile Cataract OD

No Kartu

: 0000258654521

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 10
Maret 2015 Nomor : 171/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 10 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.134/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ibrahim Hasibuan

Umur

: 56 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa

: Aphakia OS

No Kartu

: 0000259236393

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 10
Maret 2015 Nomor : 170/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 10 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.135/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: H.Mhd.Soleh Daulay

Umur

: 59 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Diagnosa

: Tumor Paru Sinistra

No Kartu

: 0001310608001

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 16
Maret 2015 Nomor : 173/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Pirngadi Medan Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
Konsultan Paru maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat
memperoleh haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 16 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.136/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Siti Fatimah Sahara Harahap

Umur

: 64 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Diagnosa

: Senile Cataract OD

No Kartu

: 0001823983121

Hubungan Keluarga : Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,
sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 17
Maret 2015 Nomor : 177/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 17 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.137/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Masniari Batubara

Umur

: 68 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Tumor Intra Abdomen DD: Tumor Caecum, Tumor Adnexa

No Kartu

: 0001396152808

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 19
Maret 2015 Nomor : 179/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H.Adam Malik Bagian Spesialis Bedah, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 19 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.138/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Bonah

Umur

: 50 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Cholelithiasis

No Kartu

: 0001834683816

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 20
Maret 2015 Nomor : 180/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Haji Medan Bagian Spesialis Bedah Digestif, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 20 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.140/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Mhd. Rispan Effendy Daulay

Umur

: 13 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Atropi papil ODS e.c SOL

No Kartu

: 0001396156588

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 24
Maret 2015 Nomor : 187/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Pirngadi Medan Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.141/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Saroh

Umur

: 60 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Pseudofakia ODS

No Kartu

: 0001808755356

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 24
Maret 2015 Nomor : 188/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.142/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ruswani Pohan

Umur

: 47 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Leukoma Adheren

No Kartu

: 0000258594107

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 24
Maret 2015 Nomor : 189/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 24 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.143/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sarbaini Hasibuan

Umur

: 53 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Stroke Ischemic

No Kartu

: 0000013082117

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 30
Maret 2015 Nomor : 201/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Stroke Nasional Bukit Tinggi Bagian Spesialis Neurologi,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 30 Maret 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.144/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ahmad Syukur Lubis

Umur

: 20 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Tumor Submandibula Kanan

No Kartu

: 0000258494499

Hubungan

: Anak

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 31
Maret 2015 Nomor : 165/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Dr. Pirngadi di Medan Bagian Spesialis Bedah
Onkologi, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 31 Maret 2015

Epin Y. Tarigan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.145/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Tiani Hasibuan

Umur

: 81 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Glaukoma + Katarak

No Kartu

: 0001836407171

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 31
Maret 2015 Nomor : 203/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 31 Maret 2015

Epin Y. Tarigan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.146/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Jotur Hsb

Umur

: 57 Tahun

Jenis Kelamin : Laki Laki

Diagnosa

: Senile Cataract OD Pro 13.3

No Kartu

: 0001314595416

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 31
Maret 2015 Nomor : 204/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 31 Maret 2015

Epin Y. Tarigan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.202/BPJS/III TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Herni

Umur

: 24 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Parotis Neoplasma Susp. Malignant

No Kartu

: 0001409947907

Hubungan

: Istri

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 31
Maret 2015 Nomor : 204/III/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Dr. Pirngadi di Medan Bagian Spesialis Bedah
Onkologi, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 31 Maret 2015

Epin Y. Tarigan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.203/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Samsidar Harahap

Umur

: 57 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Post Operasi Tumor Colon Asenden (Kontrol ulang)

No Kartu

: 0001818019978

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 13
April 2015 Nomor : 220/IV/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU H. Adam Malik di Medan Bagian Spesialis Bedah,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 13 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.204/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ritonga

Umur

: 27 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Polip Nasal+Rinitis+ Sinusitis

No Kartu

: 0000259541381

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 13
April 2015 Nomor : 221/IV/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padangsidempuan di Padangsidempuan Bagian
Spesialis THT, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat
memperoleh haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 13 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.205/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sairo Harahap

Umur

: 67 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Susp. Stroke Hemoragic

No Kartu

: 0001388201703

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 17
April 2015 Nomor : 231/IV/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS. Sari Mutiara di Medan Bagian Spesialis Saraf, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 17 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.206/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Masna Wari Hasibuan

Umur

: 39 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Wound Dehisence + Post SC luar + NH7

No Kartu

: 0001388201703

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 17
April 2015 Nomor : 230/IV/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padangsidempuan Bagian Spesialis Obgyn, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 17 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.207/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Amaluddin Napitupulu

Umur

: 58 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Nephrolithiasis dextra + Hipertensi

No Kartu

: 0001842328247

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 21
April 2015 Nomor : 239/IV/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Sari Mutiara Medan Bagian Spesialis Bedah Urologi,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.208/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Khoinah Matondang

Umur

: 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Tinea Pedis

No Kartu

: 0000013060168

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 21
April 2015 Nomor : 445.0533/IV/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Haji Mina Medan Bagian Spesialis Kulit Kelamin, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.209/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Masdalifah Hasibuan

Umur

: 65 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Katarak ODS

No Kartu

: 0001808588529

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 21
April 2015 Nomor : 445.0534/IV/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padangsidempuan Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.210/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Nabilah Rohimah

Umur

: 14 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Sangk. Downsindrome + Mikrosefali + Sangk. Hipotiroid

Kongenital

No Kartu

: 0001820142639

Hubungan

: Anak

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 21
April 2015 Nomor : 445.0535/IV/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Medan Bagian Spesialis Endokrinologi
& Neurologi Anak, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat
memperoleh haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.211/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Zoharuddin Hasibuan

Umur

: 44 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: DM type II + susp. Nephrolithiasis Dextra + Gastritis

No Kartu

: 0000013089789

Hubungan

: peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 21
April 2015 Nomor : 445.0536/IV/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padangsidempuan Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.212/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Husin Abdurrahim Hrp

Umur

: 1 tahun 5 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Acute Myeloid Leukemia (AML) subtype M1

No Kartu

: 0000209668353

Hubungan

: anak

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 21
April 2015 Nomor : 445.0539/IV/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Medan Bagian Spesialis Anak Divisi
HematoOnkologi, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat
memperoleh haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.213/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Dio Homa Akhirul Syahbani Nasution

Umur

: 19 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Post Orif

No Kartu

: 0001799755582

Hubungan

: anak

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 21 April
2015 Nomor : 445.0538/IV/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Grand Medistra Lubuk Pakam Bagian Spesialis
Orthopedi, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.214/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Aldi Hasayangan Hsb

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Epilepsi (kontrol ulang)

No Kartu

: 0001447431917

Hubungan

: anak

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 21 April
2015 Nomor : 445.0537/IV/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Neurologi, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.215/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Harismal Dani Putra

Umur

: 7 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Milialia

No Kartu

: 0001175956345

Hubungan

: Anak

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 21
April 2015 Nomor : 241/IV/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.216/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Jotur Hasibuan

Umur

: 57 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Senile Cataract OS

No Kartu

: 0001314595416

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 21
April 2015 Nomor : 242/IV/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 21 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.217/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Masro Siregar

Umur

: 47 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Myeloproliferatif Disorder ( Kontrol ulang)

No Kartu

: 0001293980027

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 22
April 2015 Nomor : 243/IV/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Medan Bagian Spesialis Penyakit
Dalam, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 22 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.218/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sukiman Lubis

Umur

: 58 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Squele Stroke + Low back pain

No Kartu

: 0000014117679

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 22 April
2015 Nomor : 445.0548/IV/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padang Sidempuan Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 22 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.219/BPJS/IV TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Usnatul Khoiria Hasibuan

Umur

: 29 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Prolapsus Uteri grade IV

No Kartu

: 0001845892618

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 29
April 2015 Nomor : 255/IV/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Haji Mina Medan Bagian Spesialis Obgyn, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 29 April 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.
/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Diagnosa

No Kartu

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal
Mei 2015 Nomor : /V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada
Bagian Spesialis
, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan,

Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.220/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ubasari Nasution

Umur

: 54 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Kista Hepar

No Kartu

: 0000205989311

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 4
Mei 2015 Nomor : 256/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Pirngadi Medan Bagian Spesialis Penyakit Dalam, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 4 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.04/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sumarsih

Umur

: 41 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: MG+KDR (37-38 minggu)+PK+AH+Stroke

No Kartu

: 0001800989559

Hubungan

: Istri

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 06
Mei 2015 Nomor : 278/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Haji Mina Medan Bagian Spesialis Obgyn, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 06 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.05/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Rismawati

Umur

: 37 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: CHF fc derajat III-IV irama sinus + Kardiomegali

+Trombositopeni + Post Partum

No Kartu

: 0000259066629

Hubungan

: Istri

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 06
Mei 2015 Nomor : 280/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padangsidempuan Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 06 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.06/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: H.Ahmad Hasibuan

Umur

: 74 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: GERD + Hipertensi

No Kartu

: 0001824218346

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 07
Mei 2015 Nomor : 282/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Permata Bunda Medan Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 07 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.07/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Nur Lela Sari Hasibuan

Umur

: 29 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: (R) Breast Ca T4N0Mx

No Kartu

: 0001840460319

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 08
Mei 2015 Nomor : 283/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Dr. Pirngadi di Medan Bagian Spesialis Bedah
Onkologi, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 08 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.09/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sabri Nasution

Umur

: 36 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Shirosis Hepatis post necrotic stadium decompensarta +

Hepatoma. DD/ Ikterus kholestasis ekstrahepato ec.
kholedokholitiasis

No Kartu

: 0001845549538

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 11
Mei 2015 Nomor : 284/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padangsidempuan Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 11 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.10/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sania Pulungan

Umur

: 48 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Sinusitis Maxillaris

No Kartu

: 0000013081915

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 12
Mei 2015 Nomor : 285/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Haji Medan Bagian Spesialis THT, maka surat keterangan
ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta / keluarga
BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 12 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.11/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Parida Daulay

Umur

: 57 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Senile Cataract OS

No Kartu

: 0000014207376

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 12
Mei 2015 Nomor : 286/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 12 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.12/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Muhammad Hamdani Nasution

Umur

: 16 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Pseudofakia ODS

No Kartu

: 0000258843341

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 12
Mei 2015 Nomor : 287/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 12 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.13/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Sinar Siregar

Umur

: 61 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Senile Cataract OD

No Kartu

: 0001847378485

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 12
Mei 2015 Nomor : 288/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 12 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.14/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ibrahim Hasibuan

Umur

: 56 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Senile Cataract OD

No Kartu

: 0000259236393

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 12
Mei 2015 Nomor : 289/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 12 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.15/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Abdul Salim Lubis

Umur

: 75 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: PPOK

No Kartu

: 0000014206241

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 18 Mei 2015
Nomor : 445.0648/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Bagian Spesialis Paru, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 18 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.16/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ivan Ardiansyah Hasibuan

Umur

: 12 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Undencensus testis (D)

No Kartu

: 0001816993181

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 18
Mei 2015 Nomor : 295/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Bagian Spesialis Bedah Urologi, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 18 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.55/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: ISMAIL SMTP

Umur

: 52 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: CHF ec.HHD

No Kartu

: 0000259624506

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 18 Mei 2015
Nomor : 445.0653/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H.Adam Malik Bagian Spesialis Kardiologi, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 18 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.56/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Galih Andika Happy Prabowo Putri

Umur

: 15 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Kontrol Post Op Fraktur Tibia

No Kartu

: 0001851313239

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 18 Mei 2015
Nomor : 445.0655/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Ibnu Sina Pekanbaru Bagian Spesialis Orthopedi, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 18 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.17/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Paraduan

Umur

: 59 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: MDR TB+ Susp. Hipoalbumin+ Susp. BVT

No Kartu

: 0001321089851

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 19
Mei 2015 Nomor : 294/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
Konsultan Paru, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat
memperoleh haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.57/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Alfianto

Umur

: 35 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Hipertensi Heart Disease

No Kartu

: 0000012954453

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 19 Mei 2015
Nomor : 445.0662/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS. Stroke Nasional Bukit Tinggi Bagian Spesialis Penyakit
Dalam, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh
haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.58/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Riana Srimarito

Umur

: 36 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: M3 Impacted

No Kartu

: 0001477619662

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 19 Mei 2015
Nomor : 445.0663/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Bedah Mulut, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.59/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Wahyuni Sri Hastuti

Umur

: 40 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Buko versi/ Impacted Teeth

No Kartu

: 0000012958604

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 19 Mei 2015
Nomor : 445.0659/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Bedah Mulut, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.60/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Kasni

Umur

: 52 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Gastro Eosophageal Reflux Disease

No Kartu

: 0001451460587

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 19 Mei 2015
Nomor : 445.0665/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Penyakit Dalam ,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.60/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Abdul Muin Siregar

Umur

: 27 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Cholelithiasis

No Kartu

: 0001829885231

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 19 Mei 2015
Nomor : 445.0664/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padangsidempuan Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.61/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ratna Hanum Siregar

Umur

: 54 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: C5 Malignant Smear Squamous cell carsinoma

No Kartu

: 0001427586107

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 19 Mei 2015
Nomor : 445.0666/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Bagian Spesialis Bedah Onkologi,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.62/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Elida Hafni

Umur

: 42 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Stenosis Lumbalis + DM tipe II

No Kartu

: 0000013051901

Hubungan

: Peserta

`
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS. Pirngadi Medan Bagian Spesialis Penyakit Dalam,
Konsultan Rheumatologi maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat
memperoleh haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.63/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Bisri Samsuri Lubis

Umur

: 26 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Skizofrenia Paranoid

No Kartu

: 0000259947854

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 19 Mei 2015
Nomor : 445.0668/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSJ Tampan Pekanbaru Bagian Spesialis Penyakit
Kedokteran Jiwa, maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat
memperoleh haknya sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 19 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.64/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Seri Sumiati Hasibuan

Umur

: 36 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Epilepsi

No Kartu

: 0001832358892

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 18 Mei 2015
Nomor : 445.0683/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Syaraf, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 18 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.65/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Yudha Hardiansyah Hasibuan

Umur

: 22 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Fistula Perianal

No Kartu

: 0001854260932

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 23 Mei 2015
Nomor : 445.0684/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Bedah, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 23 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.66/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: H. Pangadilan Lubis

Umur

: 57 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Psikomatis type anxietas + GERD

No Kartu

: 0000013127984

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 23 Mei 2015
Nomor : 445.0687/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Penyakit Dalam, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 23 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.67/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Asran Pasaribu

Umur

: 30 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Vitiligo

No Kartu

: 0001811209206

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 23 Mei 2015
Nomor : 445.0685/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Kulit Kelamin, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 23 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.68/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ilmansyah Maliky Ritonga

Umur

: 5 Bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Labio Gnato Palatoschizis

No Kartu

: 0001824932441

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 23 Mei 2015
Nomor : 445.0686/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSU Pirngadi Medan Bagian Spesialis Bedah Plastik , maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 23 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.69/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ahmad Sayuti Nasution

Umur

: 22 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Cephalgia

No Kartu

: 0001819224033

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 23 Mei 2015
Nomor : 445.0688/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Saraf, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 23 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.70/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Rifqy Saleh Parinduri

Umur

: 9 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Limfadenitis TB (Kontrol)

No Kartu

: 0001816964335

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 25 Mei 2015
Nomor : 445.0690/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padang Sidimpuan Bagian Spesialis Anak, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 25 Mei 2015

Epin Y.T.
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.71/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Asri Daulay

Umur

: 30 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Diagnosa

: Skizofrenia (Kontrol)

No Kartu

: 0001813832638

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 25 Mei 2015
Nomor : 445.0690/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RS Jiwa Tuntungan di Medan Bagian Spesialis Kejiwaan,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 25 Mei 2015

Epin Y.T.
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.72/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Masdiani Siregar

Umur

: 16 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Skoliosis

No Kartu

: 0001841574756

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 25 Mei 2015
Nomor : 445.0692/V/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H. Adam Malik di Medan Bagian Spesialis Orthopedi,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.
Sibuhuan, 25 Mei 2015

Epin Y.T.
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.28/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Nur Hidayah Lubis

Umur

: 55 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Susp. SOL

No Kartu

: 0001430241816

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 28
Mei 2015 Nomor : 307/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padangsidempuan Bagian Spesialis Saraf, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 28 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.29/BPJS/V TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Ali Daud Hasibuan

Umur

: 48 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Gout Arthritis + Letorpus

No Kartu

: 0001791011103

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 28
Mei 2015 Nomor : 297/V/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rantau Prapat Bagian Spesialis Bedah Orthopedi,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 28 Mei 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No.04/BPJS/VI TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Saddam Husein Harahap

Umur

: 12 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Hypospadia

No Kartu

: 0000259363563

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 04
Juni 2015 Nomor : 310/VI/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H.Adam Malik Bagian Spesialis Bedah Urologi, maka
surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai
peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan, 04 Juni 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No. 09/BPJS/VI TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Elfrida Incuci Handayani R. Siahaan

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Cephalgia ODS e.c

No Kartu

: 0000200938994

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 05
Juni 2015 Nomor : 253 /VI/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Saraf , maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan,05 Juni 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
No.

Surat Pegantar
/BPJS/VI TS/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

Umur

Jenis Kelamin :
Diagnosa

No Kartu

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal
Juni 2015 Nomor :
/VI/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada
Bagian Spesialis
, maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan,

Juni 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No. 14/BPJS/VI TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Horas Nasution

Umur

: 53 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Senile Cataract OS

No Kartu

: 0000259510048

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 09
Juni 2015 Nomor : 317 /VI/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata , maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan,09 Juni 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No. 15/BPJS/VI TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Nurhayani

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Pterigium ODS

No Kartu

: 0001857254725

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 09
Juni 2015 Nomor : 318 /VI/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Rokan Hulu Bagian Spesialis Mata , maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan,09 Juni 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No. 16/BPJS/VI TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Usman Tambunan

Umur

: 36 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Diagnosa

: Susp.SOL

No Kartu

: 0001130820491

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Permata Madina Sibuhuan Tanggal 09
Juni 2015 Nomor : 319/VI/RSUPM/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUD Padangsidempuan Bagian Spesialis Saraf , maka surat
keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya sebagai peserta /
keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan,09 Juni 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KANTOR CABANG

PADANG SIDEMPUAN
JL. Raja Inal Siregar KM. 5,7 No 24 Batunadua
Telp. 0623 421132
Surat Pegantar
No. 15/BPJS/VI TS/2015
Yang bertanda tangan dibawah ini, kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang Sidempuan
menerangkan :
Nama

: Wagiarti

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa

: Post Op Ca. Colon

No Kartu

: 0001293356237

Hubungan

: Peserta

Adalah benar peserta/keluarga BPJS Kesehatan Kantor Cabang Padang Sidempuan,

sehubungan dengan surat dokter Rumah Sakit Umum Daerah Sibuhuan Tanggal 09 Juni 2015
Nomor : 445.0766/VI/RSUD/2015
Bahwa yang bersangkutan dirujuk untuk mendapatkan pemeriksaan, perawatan dan
pengobatan, rujukan kepada RSUP H. Adam Malik Bagian Spesialis Bedah Digestive,
maka surat keterangan ini diberikan agar yang bersangkutan dapat memperoleh haknya
sebagai peserta / keluarga BPJS Kesehatan
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
seperlunya.

Sibuhuan,09 Juni 2015

Ruth Tambunan
Pelaksana