Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Jln.PorosMuntok- Pangkalpinang, DesaPelangas
KecamatanSimpang Teritip Kode Pos 33366
email:pkmteritip.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN TIDAK HAMIL


NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Simpang Teritip Kabupaten
Bangka Barat
Nama : Fitri, Am.Keb
NIP : 19900425 2013 01 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Bidan Puskesmas Simpang Teritip

Menerangkan Bahwa :
Nama : Rizky Handayani
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Anggrek Raya lr. Sri rezeki IV no 357 Kec.Sako Kel.Sialang
Kota
Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakuan bidan Puskesmas Simpang teritip
memang benar dalam keadaan tidak hamil ( Hasil Terlampir ).
Golongan Darah : -A+-
HB :
HIV : Non Reactif
HbsAg : Non Reactif
Syphilis : Non Reactif
Test Pack HCG : Negatif
Demikian syarat ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Simpang Teritip, 04 Januari 2022
Bidan Puskesmas Simpang Teritip

Fitri, Am.Keb
NIP. 19900425 2013 01 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Jln.PorosMuntok- Pangkalpinang, DesaPelangas
KecamatanSimpang Teritip Kode Pos 33366
email:pkmteritip.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO :

Yang menerangkan, Dokter Puskesmas Simpang Teritip :


Nama : Rizky Handayani
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Anggrek raya lr. Sri rezeki IV no 357 Kec.Sako Kel.Sialang kota
Palembang Provinsi Sumatera Selatan
Keperluan : Menikah dengan Anggota Polri
Berpendapat Bahwa yang bersangkutan pada saat inidalam keadaan SEHAT untuk
keperluan tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Simpang Teritip, 04 Januari 2022
Dokter Puskesmas Simpang Teritip

dr. Setia Hermawan


NIP. 19870630 201902 1 004

Keterangan :
TB : 155 cm
BB : 42 Kg
TD : 100/70 mmHg
Gol. Darah : -A+-
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
Jln.PorosMuntok- Pangkalpinang, DesaPelangas
KecamatanSimpang Teritip Kode Pos 33366
email:pkmteritip.babar@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


NO :

Yang menerangkan, Dokter Puskesmas Simpang Teritip :


Nama : Muhammad Rizky
Umur : 25 Tahun
Pekerjaan : Polri
Alamat : Kp. Air Samak RT 002 RW 003 Kel.Menjelang Kec.Muntok
Kab.Bangka Barat
Keperluan : Menikah
Berpendapat Bahwa yang bersangkutan pada saat ini dalam keadaan SEHAT untuk
keperluan tersebut.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Simpang Teritip, 04 Januari 2022
Dokter Puskesmas Simpang Teritip

dr. Setia Hermawan


NIP. 19870630 201902 1 004

Keterangan :
TB : 180 cm
BB : 67 Kg
TD : 120/80 mmHg
Gol. Darah : -A+-

Anda mungkin juga menyukai