PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 072/046/TU/II/2018 Cilacap, 12 Februari 2018

Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kasus Kepada :
Yth : Direktur Rumah Sakit
SANTA MARIA Cilacap
Di
CILACAP

Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi di Wilayah UPT

Puskesmas Cilacap Tengah I yang sebelumnya mendapatkan perawatan
di RS Santa Maria Cilacap dengan Identitas :
Nama : Markus Hari Adi Wibowo
Tanggal Lahir : 15 Oktober 2017
Nama Ortu : Ibu Sri Hartini / Bpk Petros Adi Tri S.
Alamat : Jl. Gunung Pasir No. 24 RT 06 RW 21
Kelurahan Sidanegara Kec. Cilacap Tengah
Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk
melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi atas nama tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 072/488/TU/XII/2017 Cilacap, 18 Desember 2017

Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kasus Kepada :
Yth : Direktur Rumah Sakit
APRILLIA Cilacap
Di
CILACAP

Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi di Wilayah UPT

Puskesmas Cilacap Tengah I yang sebelumnya mendapatkan perawatan
di RS APRILLIA Cilacap dengan Identitas :
Nama : NAILA MUFIDA
Tanggal Lahir : 21 September 2017
Nama Ortu : Ibu Pipit Haryanti / Bpk K.S. Abu Bakar
Alamat : Jl. Rinjani RT 05 RW 21
Kelurahan Sidanegara Kec. Cilacap Tengah
Masuk RS : 8 Desember 2017
Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk
melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi atas nama tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 072/008/TU/I/2018 Cilacap, 10 Januari 2018

Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kasus Kepada :
Yth : Direktur Rumah Sakit Islam
FATIMAH Cilacap
Di
CILACAP

Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi di Wilayah UPT

Puskesmas Cilacap Tengah I yang sebelumnya mendapatkan perawatan
di RSI FATIMAH Cilacap dengan Identitas :
Nama : by. Ny. Abriyanti
Umur : 4 hari
Nama Ortu : Ibu Abriyanti / Bpk Kuat
Alamat : RT 08 RW 14
Kelurahan Sidanegara Kec. Cilacap Tengah
Masuk RS : 31 Desember 2017
Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk
melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi atas nama tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

a.n. Plt. Kepala UPT. Puskesmas Cilacap Tengah I

Ka. Sub. Bag. TU

BUDI HARYANI, SE.

NIP. 19640518 198603 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 072/047/TU/II/2018 Cilacap, 12 Februari 2018

Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kasus Kepada :
Yth : Direktur RSUD Cilacap
Di
CILACAP

Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi di Wilayah UPT

Puskesmas Cilacap Tengah I yang sebelumnya mendapatkan perawatan
di RSUD Cilacap dengan Identitas :
Nama : Khanza Aulia Rahma
Tanggal Lahir : 08 September 2017
Nama Ortu : Ibu Vivien Pamungkas / Bpk Doni Novianto
Alamat : Jl. Kinibalu RT 06 RW 11
Kelurahan Sidanegara Kec. Cilacap Tengah
Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk
melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi atas nama tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / 009 / ST / I / 2018

Nama : BUDI HARYANI, SE.

NIP : 19640518 198603 2 010
Pangkat/ Gol : Penata / III.C
Jabatan : Ka. Subbag TU UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

MENUGASKAN :
Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN

1 PRIMAWATI D. W., A. Md. Keb. 19860428 200903 2 009 Bidan Pelaks. Lanjutan

2 LELY WIDIASTUTI, A. Md. Keb. 19860818 201704 2 005 Bidan Pelaksana

Untuk : Mengikuti Pelacakan Kematian Bayi, pada :

Hari/Tanggal : Kamis / 11 Januari 2018

Waktu : Pukul 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : RSI Fatimah Cilacap
Jl. A. Yani Cilacap

Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Cilacap, 10 Januari 2018

a.n Plt. Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I
Ka. Sub. Bag Tata Usaha

BUDI HARYANI, SE
NIP. 19640518 198603 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

SURAT TUGAS
Nomor : 800/049/ST/II/2018

Dasar : Laporan kasus Kematian Bayi di Wilayah UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM.

NIP : 19690403 199501 2 001
Pangkat/ Gol : Pembina / IV.A
Jabatan : Plt. Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

MENUGASKAN :
Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN

1 PRIMAWATI D. W., A. Md. Keb. 19860428 200903 2 009 Bidan Pelaks. Lanjutan

2 LELY WIDIASTUTI, A. Md. Keb. 19860818 201704 2 005 Bidan Pelaksana

Untuk : Melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi, pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 14 Februari 2018

Waktu : Pukul 14.00 WIB s/d selesai
Tempat : RSUD Cilacap

Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Cilacap, 13 Februari 2018

Plt. Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /ST/IV/2018

Dasar : Laporan kasus Kematian Bayi di Wilayah UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM.

NIP : 19690403 199501 2 001
Pangkat/ Gol : Pembina / IV.A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

MENUGASKAN :
Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN

1 NITA FIBRIANTI P. A. Md. Keb. 19850207 201001 2 015 Bidan Pelaksana

Lanjutan

2 LENNI PARAMITHA S, A. Md. - -

Keb.

Untuk : Melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi, pada :

Hari/Tanggal : Jum’at / 20 April 2018

Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : RSUD Cilacap

Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Cilacap, 20 April 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 072/ /TU/IV/2018 Cilacap, 20 April 2018

Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kasus Kepada :
Yth : Direktur Rumah Sakit Umum
Cilacap
Di
CILACAP

Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi di Wilayah UPTD

Puskesmas Cilacap Tengah I yang sebelumnya mendapatkan perawatan
di RSUD Cilacap dengan Identitas :
Nama : by. Ny. Desi
Umur : 4 hari
Nama Ortu : Ibu Desi / Bpk Eko
Alamat : RT 03 RW 05
Kelurahan Lomanis
Masuk RS : 31 Desember 2017
Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk
melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi atas nama tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 072/148/TU/IV/2018 Cilacap, 24 April 2018

Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kasus Kepada :
Yth : Direktur RSU Aprilia Cilacap
Di
CILACAP

Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi di Wilayah UPTD

Puskesmas Cilacap Tengah I yang sebelumnya mendapatkan perawatan
pada tanggal 17 April 2018 di RSU Aprilia Cilacap dengan Identitas :
Nama : by. Ny. Dwi Safitri
Umur : 4 hari
Nama Ortu : Ibu Dwi Safitri / Bpk Jaka Rizki
Alamat : RT 04 RW 09 Kelurahan Sidanegara
Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk
melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi atas nama tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 072/149/TU/IV/2018 Cilacap, 24 April 2018

Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kasus Kepada :
Yth : Direktur RSI Fatimah Cilacap
Di
CILACAP

Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Bayi di Wilayah UPTD

Puskesmas Cilacap Tengah I yang sebelumnya mendapatkan perawatan
pada tanggal 21 April 2018 di RSI Fatimah Cilacap dengan Identitas :
Nama : by. Ny. Dwi Safitri
Umur : 4 hari
Nama Ortu : Ibu Dwi Safitri / Bpk Jaka Rizki
Alamat : RT 04 RW 09 Kelurahan Sidanegara
Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk
melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi atas nama tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 072/223/TU/VII/2018 Cilacap, 10 Juli 2018

Lampiran : -
Perihal : Pelacakan Kasus Kepada :
Yth : Direktur RSI Fatimah Cilacap
Di
CILACAP

Menindaklanjuti Laporan Kasus Kematian Balita di Wilayah UPTD

Puskesmas Cilacap Tengah I yang sebelumnya mendapatkan perawatan
pada tanggal 24 – 27 Juni 2018 di RSI Fatimah Cilacap dengan Identitas :
Nama : As’ad Faqih
Umur : 1 tahun
Nama Ortu : Ibu Daryanti / Bpk Anhar Mustapid
Alamat : JL. Dr. Rajiman No. 41 RT 04 RW 21
Kelurahan Gunung Simping Cilacap Tengah
Sehubungan dengan hal tersebut mohon ijin petugas kami untuk
melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Balita atas nama tersebut.
Demikian atas perhatian dan bantuannya kami sampaikan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

SURAT TUGAS
Nomor : 800/223/ST/VII/2018

Dasar : Laporan kasus Kematian Balita di Wilayah UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM.

NIP : 19690403 199501 2 001
Pangkat/ Gol : Pembina / IV.A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

MENUGASKAN :
Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN

1 NITA FIBRIANTI P. A. Md. Keb. 19850207 201001 2 015 Bidan Pelaksana Lanjutan

2 RIZKA DAMAYANTI, S. Tr. Keb - Bidan

Untuk : Melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Balita a/n As’ad Faqih yang
sebelumnya mendapatkan perawatan di RSI Fatimah Cilacap, pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 11 Juli 2018

Waktu : Pukul 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : RSI Fatimah Cilacap

Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Cilacap, 10 Juli 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /ST/VIII/2018

Dasar : Laporan kasus Kematian Bayi di Wilayah UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM.

NIP : 19690403 199501 2 001
Pangkat/ Gol : Pembina / IV.A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

MENUGASKAN :
Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN

1 NITA FIBRIANTI P. A. Md. Keb. 19850207 201001 2 015 Bidan Pelaksana

Lanjutan

2 LENNI PARAMITHA S, A. Md. - -

Keb.

Untuk : Melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi, pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 29 Agustus 2018

Waktu : Pukul 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : RS Islam Fatimah

Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Cilacap, 29 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

SURAT TUGAS
Nomor : 800/291/ST/VIII/2018

Dasar : Laporan kasus Kematian Bayi di Wilayah UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Nama : SRI RAHAYU, SKM, MM.

NIP : 19690403 199501 2 001
Pangkat/ Gol : Pembina / IV.A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

MENUGASKAN :
Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN

1 NITA FIBRIANTI P. A. Md. Keb. 19850207 201001 2 015 Bidan Pelaksana Lanjutan

2 LENNI PARAMITHA S, A. Md. - Bidan

Keb.

Untuk : Melaksanakan Pelacakan Kasus Kematian Bayi Ny Sumilah Rt 02 Rw VI

kelurahan Lomanis yang sebelumnya mendapatkan perawatan di RSI
Fatimah Cilacap, pada :

Hari/Tanggal : Rabu / 29 Agustus 2018

Tempat : RSI Fatimah Cilacap

Demikian Surat Tugas ini untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Cilacap, 29 Agustus 2018

Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001