PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I I
Jalan Kalimantan No 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

REKOMENDASI
Nomor : 800 / 449 / 16.12

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU, SKM.MM

NIP : 19690403 199503 2 001
Pangkat : Pembina Tk.I / IV. A
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I

Menyatakan bahwa tidak keberatan / menerima untuk persyaratan mutasi atas

nama :
Nama : dr. SRIYANI
Tempat /Tgl.lahir : Cilacap, 28 Mei 1976
NIP : Pembina / IV.a
Jabatan : Dokter Ahli Muda

Demikian Surat Rekomondasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Cilacap, 19 Agustus 2019

KA UPTD. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina Tk.I
NIP. 19690403 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 28 TELP. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

REKOMENDASI
Nomor : 445 / 21 / 445.4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU, SKM.MM

NIP : 19690403 199503 2 001
Pangkat : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

Menyatakan tidak keberatan memberikan Rekomendasi untuk persyaratan

Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan atas nama :

Nama : TANTRI MAHARANI SETYORINI.A.Md.Keb.

Tempat /Tgl.lahir : Semarang, 08 Februari 1986
Alamat : Jl.Rinjani No. 47 Cilacap
Rt.003 Rw.021 Kelurahan Sidanegara
Kecamatan Cilacap Tengah.

Demikian Surat Rekomondasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Cilacap, 30 Januari 2015

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM, MM.

Pembina
NIP. 19690403 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 28 TELP. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Cilacap 20 November 2012

Nomor : 800/ /445.4 Kepada Yth :

Lampiran :- Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Perihal : Rekomendasi. Cilacap .
Di –
C i l a c a p.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU, SKM.MM

NIP : 19690403 199501 2 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

Dengan ini kami sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan atas
permohonan Mutasi ke RSUD Cilacap :

Nama : YULI ASTUTI ANDRIYATIN, S.Kep, Ns

NIP : 19770614 200604 2 006
Jabatan : Perawat Pelaksana
Dikarenakan yang bersangkutan ingin mengembangkan ilmu di bidang
profesinya.

Demikian untuk menjadikan periksa .

KEPALA UPT PUSKESMAS CIL.TENGAH I

SRI RAHAYU, SKM.MM

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 28 TELP. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 814.2 / 236 / 445.4

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI RAHAYU, AKM, MM

NIP : 19690403 199501 2 001
Pangkat : Pembina / IV. A
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dr. ARIEF WAHYUDI

Tempat /Tgl.lahir : Cepu, 01 Maret 1965
Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 110 Menganti
Kesugihan - Cilacap
Pendidikan : Kedokteran Umum Universitas Brawijaya

Benar- benar bekerja di UPT Puskesmas Cilacap Tengah I sebagai Dokter Umum
sampai dengan sekarang.
Demikian Surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Cilacap, 9 Juni 2015

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah I

SRI RAHAYU, SKM.MM

Pembina
NIP. 19690403 199501 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH
Jalan Kalimantan No. 28 TELP. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 445/03/III/2010.
Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan Rekomendasi.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. DJOKO SOESILO HS

NIP : 19570304 198701 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah
Alamat : Jl. Kalimantan Gunungsimping Cilacap.

Menyatakan tidak keberatan atas permohonan Surat ijin Praktek klinik Kecantikan ”QUEEN’S” atas nama
:
 Nama : dr. TAUFIQ HIDAYAT
Tempat /Tgl lahir : Cilacap, 02 Maret 1968
Alamat Rumah : Jl. Merpati No.09 RT.02/RW.II
Slarang Kesugihan Cilacap
Alamat Praktek : JL.Gatot Subroto No. 57
Cilacap

Demikian Surat Keterangan Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 04 Maret 2010

KEPALA UPT PUSKESMAS
CILACAP TENGAH

Dr. DJOKO SOESILO HS

Pembina TK.I
NIP. 19570304 198701 1001

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH
Jalan Kalimantan No. 28 TELP. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Nomor : 445/04/III/2010.
Lampiran : -
Perihal : Surat Keterangan Rekomendasi.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. DJOKO SOESILO HS

NIP : 19570304 198701 1 001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah
Alamat : Jl. Kalimantan Gunungsimping Cilacap.

Menyatakan tidak keberatan atas permohonan Surat ijin Laboratorium Surya Mitra Medica atas nama :

Pemilik : Suharno, Am Ak.

Tempat /Tgl lahir : Cilacap, 16 April 1974
Alamat Rumah : Perum Sidanegara Indah B. 15 No. 568 RT.06/RW.18
 Sidanegara Cilacap Tengah
Alamat Praktek : JL.MT. Haryono No. 5
Donan Cilacap Tengah
Penanggung jawab : dr. Darmawan Jauhari

Demikian Surat Keterangan Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap, 04 Maret 2010

KEPALA UPT PUSKESMAS
CILACAP TENGAH

Dr. DJOKO SOESILO HS

Pembina TK.I
NIP. 19570304 198701 1001

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CILACAP TENGAH
Jalan Kalimantan No. 28 TELP. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

Cilacap, 17 Maret 2010.

Nomor : 443.4/09/III/2010 Kepada :
Lampiran : Yth. Kepala Kelurahan
Perihal : Kegiatan PSN. Se – Kec. Cilacap Tengah
Di –
.......................................

Dasar Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap No.443.4/553/30,

tanggal 10 Maret 2010, seperti tersebut pada pokok surat.
Bahwa dalam rangka memperingati Hari Jadi Kabupaten Cilacap yang ke 154 serta dalam
upaya pengendalian penyakit Demam Berdarah dan Chikungunya, maka diharap
saudara untuk melaksanakan kegiatan PSN
 ( Pemberantasan Sarang Nyamuk ) di wilayah saudara dengan mengikut sertakan warga
masyarakat, dengan ketentuan sebagai berikut.

1. Hari/Tgl pelaksanaan : Jumat/19 Maret 2010

2. Waktu : Jam 08.00 s/d selesai
3. Tempat : Lingkungan masing-masing

Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah

Dr. DJOKO SOESILO HS

PEMBINA TK.I
NIP.19570304 198701 1 001
Tembusan, Kepada Yth.:
1. Camat Cilacap Tengah
2. Pertinggal

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
CILACAP TENGAH
Jalan Kalimantan No. 28 TELP. ( 0282 ) 537422
CILACAP
Kode Pos : 53224

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 04 / X / 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. DJOKO SOESILO, HS
NIP : 19570301 198701 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IV B
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah
Dengan ini menyatakan tidak keberatan memberikan ijin kepada :
Nama : drg. HESTI MURTININGRUM
NIP : 19710204 200003 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / III D
Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas

Untuk mengajukan permohonan sebagai Dokter Gigi di Jl. Kendeng No. 36 A di luar jam kerja /
kedinasan sesuai dengan Peraturan Kepegawaian dan Kode Etik Kedokteran dengan tetap
mengutamakan tugas di UPT Puskesmas Cilacap Tengah.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Cilacap, 07 Oktober 2010

Kepala UPT Puskesmas Cilacap Tengah

Dr. DJOKO SOESILO, HS

Pembina Tk. I
NIP. 19570304 198701 1 001