PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jl. Kalimantan No. 8 Telp. (0282) 537422
CILACAP

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS CILACAP TENGAH I

I. DATA PASIEN
Nama Pasien :
No Rekam Medis :
Umur :
Jenis Kelamin :
Metode Pembiayaan :
TanggaL masuk dan :
jam

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan waktu insiden terjadi :

2. Insiden :

3. Kronologis insiden :

4. Jenis insiden : a. KPC

b. KNC
c. KTC
d. KTD

5. Orang pertama yang :

melaporkan
6. Insiden terjadi pada :

7. Insiden menyangkut :
pasien

8. Tempat insiden :

9. Insiden terjadi pada :

pasien

10. Unit terkait :

11. Akibat Insiden terhadap pasien

Pilih salah satu :

a. Kematian

b. Cedera
ireversibel/cedera
berat
c. Cedera
reversibel/cedera
sedang
d. Cedera ringan

e. Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

13. Tindakan dilakukan :

oleh
 14. Apakah kejadian pernah terjadi di unit kerja lain?

Pelapor

..........................................

Saksi 1 ........................

Saksi 2 ..........................