4
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN DAN PENGEMBANGAN BUDAYA
KESELAMATAN
Proses of Care
Error
Tidak
- Kesalahan proses cidera No Harm Event
- Dpt dicegah
- Pelaksanaan Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Pakai Plan action yg terpapar - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
salah (mitigation)
- Krn berbuat :
commission Pasien
- Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission
Proses of Care
Non Error
Kategori Sentinel :
Kematian yang tidak diharapkan
Kehilangan fungsi tubuh utama
Operasi pada sisi yang salah, kesalahan prosedur, ketidaktepatan pasien/salah
identifikasi pasien operasi
Penculikan anak
Anak diserahkan pada orangtua yang salah
Pemerkosaan yang terjadi di rumah sakit
Bunuh diri di lingkungan rumah sakit dan pembunuhan yang terjadi di rumah
sakit
TIPE INSIDEN
Administrasi klinis Alat medis
Prosedur klinis Perilaku pasien
Dokumentasi Pasien jatuh
Infeksi Nasokomial Pasien kecelakaan
Proses medikasi/cairan Infrastruktur/sarana/
infus bangunan
Produk darah Sumber daya/manajemen
Gas medis/oksigen Laboratorium
INTERNAL
LAPORAN
INSIDEN
EKSTERNAL
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan
menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan
setelah Laporan insiden internal. Investigasi terdiri dari
Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Siapa yang bertanggung jawab dalam
laporan insiden?
Petugas Puskesmas yang pertama menemukan
kejadian atau atasannya
Petugas Puskesmas yang terlibat dengan
kejadian atau atasannya
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem
pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam pemberian
pelayanan.
• Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap
perilaku dalam pemberian pelayanan dan melakukan upaya
perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku
pelayanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan
budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
DO & DON’T
JANGAN melaporkan insiden lebih dari 48 jam
JANGAN menunda laporan insiden dengan alasan di follow up
atau belum ditandangani
JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam laporan insiden
JANGAN menempatkan laporan insiden sebagai bagian dari
rekam medis pasien
JANGAN membuat copy laporan insiden untuk alasan apapun
Standar 5.4
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien dan Pengembangan Budaya Keselamatan
Kriteria 5.4.1
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan
korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan
pasien. 19
Pokok Pikiran
Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak
diinginkan (unexpected occurrence) yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang
Insiden Keselamatan Pasien serius.
(IKP) terdiri atas
(1) kondisi potensial cedera Kejadian sentinel dapat berupa :
signifikan (KPCS), 1. Kematian yang tidak diduga
2. kehilangan permanen fungsi yang tidak
(2) kejadian nyaris cedera terkait penyakit atau kondisi pasien
(KNC), 3. tindakan salah sisi, salah prosedur, dan
(3) kejadian tidak cedera salah pasien;
(KTC), KRITERIA 4. penculikan anak, termasuk bayi atau
(4) kejadian tidak diharapkan 5.4.1 anak dikirim ke rumah yang bukan rumah
(KTD), dan orang tuanya; dan
(5) kejadian sentinel (KS). 5. perkosaan, kekejaman di tempat kerja
seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen)
atau pembunuhan (yang disengaja) atas
Pelaporan insiden terdiri atas
pasien, anggota keluarga, staf, dokter,
• laporan insiden internal pengunjung, atau vendor/pihak ketiga
(untuk semua insiden) ketika berada dalam lingkungan
• laporan insiden eksternal. Puskesmas.
(KTD dan Sentinel)
a) Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
Elemen keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang
Penilaian disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan
tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
Kriteria 5.4.2
Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya
keselamatan.
Perilaku terkait budaya Pokok Pikiran
keselamatan berupa
(1) penyediaan layanan yang
baik, termasuk pengambilan
keputusan bersama;
(2) bekerjasama dengan pasien; Perilaku yang tidak mendukung
(3) bekerjasama dengan tenaga budaya keselamatan seperti:
kesehatan lain; (1)perilaku yang tidak layak
(4) bekerjasama dalam sistem (inappropriate)
layanan kesehatan; (2)perilaku yang mengganggu
(5) meminimalisir risiko; (disruptive)
(6) mempertahankan kinerja (3)perilaku yang melecehkan
professional; KRITERIA
(harassment) terkait dengan
(7) perilaku profesional dan 5.4.2
ras, agama, suku termasuk
beretika; gender; dan
(8) memastikan pelaksanaan (4)pelecehan seksual.
proses pelayanan yang
terstandar; dan
(9) upaya peningkatan mutu dan
keselamatan termasuk
keterlibatan dalam pelaporan
dan tindak lanjut insiden.
BUDAYA PERILAKU KESELAMATAN PASIEN
26
Elemen Penilaian 5.4.2
Elemen Penilaian R D O W S
a) Dilakukan pengukuran Bukti observasi kepatuhan terhadap Penggalian informasi terkait
budaya keselamatan pasien kode etik dan peraturan internal
dengan melakukan survei Puskesmas, yang terdiri dari unsur latar belakang penyusunan
budaya keselamatan pasien untuk meningkatkan mutu dan komponen dalam kode etik dan
yang menjadi acuan dalam keselamatan pasien peraturan internal yang disusun untuk
program budaya keselamatan meningkatkan mutu dan keselamata
(D,W). pasien
Website KNKP (
www.keselamatanpasien.net) Feedback dalam bentuk Safety Sub Komite Pengelolaan Pelaporan
Alert, termasuk pembelajaran dari Insiden, Evaluasi dan Monev
Puskesmas lain (Triwulan) Implementasi KNKP
VERIVIKASI
SENTINEL Dilaporkan paling
2 lambat 2x24 jam
<1 JAM
PJ/Koordinator Ruang
Laporan internal ALUR PELAPORAN &
FEEDBACK INSIDEN
1 Laporan eksternal KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS
KTD KTC Alur pelaporan
Sentinel
KNC KPC Alur feedback
Alur pelaporan sentinel
3 Kepala
Penanggung Jawab Mutu Puskesmas
Investigasi
Komprehensif
RCA *) *) Tim RCA ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas untuk melaksanakan
Grading Ulang **) Investigasi Komprehensif RCA
Penanggung
Jawab / Tim **) Hasil investigasi sederhana
Keselamatan Investigasi insiden dengan bands biru dan hijau
Pasien Sederhana di-grading ulang oleh PJ/Tim
Keselamatan Pasien dan dapat
menghasilkan bands merah atau
TIM MUTU kuning ketika insiden tersebut telah
INTERNAL sering terjadi dan/atau alasan
lainnya yang memerlukan RCA.
ALUR
PJ/Koordinator Ruang 2 Grading INVESTIGASI
INSIDEN
1 KESELAMATAN Alur pelaporan
PASIEN
Alur Investigasi
Sentinel KTD KTC PUSKESMAS
Sederhana
KNC KPC Bands Hasil Grading atau Grading Ulang Alur Investigasi
Komprehensif RCA
► TINGKATAN PENGGUNA
1) Puskesmas.
2) Dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota.
3) Dinas kesehatan daerah
provinsi.
4) Kementerian Kesehatan
dan KNKP.
► ALAMAT AKSES DAN LOG IN APLIKASI
LAPORAN IKP PUSKESMAS ► Username
menggunakan 7 digit
angka kode
registrasi
Puskesmas dari Pusat
Data dan Informasi,
Kementerian
Kesehatan.
► Password (tingkat
pertama) generik
adalah 1234.
► Jika ingin mengganti
password, harus
disepakati bersama,
karena di dalamnya
ada beberapa aplikasi
https://mutufasyankes.kemkes.go.id dan fitur.
► TAMPILAN AWAL ► Tampilan awal
memperlihatkan
halaman
Dashboard.
► Aplikasi dan fitur
dalam
https://mutufasyank
es.kemkes.go.id
adalah:
1. Dahboard.
2. Aplikasi Laporan
IKP Puskesmas.
3. Aplikasi Indikator
Nasional Mutu
Puskesmas.
4. Upload Dokumen
Peningkatan Mutu.
5. Mengganti
password tingkat
pertama.
6. Sign out.
► MENGGANTI PASSWORD TINGKAT PERTAMA DAN
SIGN OUT
► Kepala Puskesmas
menetapkan dan
menugaskan
petugas yang
diberikan
kewenangan untuk
menginput data
dalam Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas,
termasuk untuk
mengganti
password (tingkat
pertama dan
kedua).
► PASSWORD TINGKAT KEDUA
► Password
berjenjang
diterapkan, agar
keamanan akses
dan data Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas lebih
terjamin.
► Password (tingkat
kedua) generik
adalah abcd.
► MENGGANTI PASSWORD TINGKAT KEDUA
► Password tingkat
kedua generik
sebaiknya diganti.
► Password baru/
digunakan untuk
akses Aplikasi
Laporan IKP
Puskesmas
selanjutnya.
► PERMOHONAN RESET PASSWORD TINGKAT
KEDUA (1)
► Jika password
tingkat kedua lupa,
maka Puskesmas
harus
menyampaikan
surat permohonan
reset password ke
KNKP.
► Contoh surat
permohonan reset
password seperti
pada Lampiran 1.
► PERMOHONAN RESET PASSWORD TINGKAT
KEDUA (2)
► Surat permohonan
reset password
dikirim ke KNKP
dengan melalui
menu
PERMOHONAN
RESET PASSWORD
IKP yang ada pada
bagian Navigasi
Utama.
Riwayat Insiden
SIMPAN SIMPAN
Keselamatan Pasien <3 0
ha r i
<3 0 ! ! <3 0 !!
i ha r i
EDIT har !! KIRIM CETAK EDIT
► 2. FORM LAPORAN IKP (3)
► Grading (bands
merah, kuning,
hijau, biru) insiden
akan dilakukan by
system
berdasarkan
dampak dan
probabilitas yang
telah diisikan pada
Form Laporan IKP
Bagian Pertama.
► Menu REKAP
LAPORAN IKP
akan
menampilkan
grafik batang
dan tabel
sejumlah
variabel pada
Form Laporan
IKP Bagian
Pertama pada
tahun yang
dipilih.
► 4. REKAP BULANAN IKP
► Menu REKAP
BULANAN IKP
akan
menampilkan
grafik batang dan
tabel jumlah
laporan IKP yang
telah dikirim
Puskesmas
menurut bulan
pada tahun yang
dipilih.
Menu
5. MONITORING IKP
►
► MONITORING IKP
akan
menampilkan
tabel monitoring
dan jumlah
laporan IKP yang
telah dikirim
Puskesmas
menurut bulan
pada tahun yang
dipilih.
► : Sudah lapor
IKP Nihil.
► : Sudah lapor
ada IKP.