Sistem Pelaporan

Insiden Keselamatan Pasien

Langkah 4/7 L
menuju keselamatan Pasien.
Fa bi ayyi ālā'i Rabbikumā tukadżdżibān
 IKP di Dunia
USA:
IRELAND: Failure to
Failure to detect communicate
an excessively diagnosis of spinal
high blood cancer leading to
calcium level delay treatment

UK:
MEXICO: A chemotherapy drug
Fetal distress & untreated (Vincristine) incorrectly
neonatal jaundice causing administered into
brain damage his spine instead of vein
 PENDAHULUAN
Mengapa pelaporan insiden penting?
• Keselamatan Pasien dlm UU No. 44 Th 2009 tentang Rumah Sakit psl 43 ayat 1-
2, RS wajib menerapkan standar keselamatan Pasien - Std keselamatan pasien
dilaksanakan melalui pelaporan insiden...Pelaporan sebagai awal PROSES
PEMBELAJARAN untuk pencegahan kejadian berulang.
• RS melaporkan kepada komite (KKPRS) bidang keselamatan Pasien.

Bagaimana memulainya ?
• Dibuat Sistem pelaporan insiden RS.
• Sosialisasi pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?

• Kondisi potensial terjadi cedera
• Kejadian nyaris terjadi cedera
• Kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak
DATA IKP RSUP DR M DJAMIL PADANG
DATA IKP RSUP DR M DJAMIL PADANG
 Materi

1. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

2. Pelaporan IKP
3. Analisa IKP
Pengertian...
KOZIER dan ERB
PENCATATAN dan PELAPORAN adalah Dokumen Formal dan
Legal yang dibuat secara tertulis tentang data – data
kesehatan.

Pelaporan adalah catatan yang memberikan informasi tentang

kegiatantertentu dan hasilnya disampaikan kepihak yang
berwenang atau berkaitan dengan kegiatan tertentu

Pencatatan dan pelaporan adalah mengkomunikasikan secara

tertulis kepada tim kesehatan lain yang memerlukan data
kesehatan atau data epidemiologi secara teratur
TUJUAN
Umum:
Menurunkan IKP (KTD, KNC, KTC, dan KPC).
Meningkatkan mutu dan keselamatan Pasien.

khusus:
Internal RS:
Terlaksana sistem laporan/pencatatan IKP-RS, diketahui penyebab insiden dan
didapatkan pemblajaran utk perbaikan asuhan agar dapat mencegah insiden.

eksternal RS --> KKPRS:

Diperoleh data/ peta nasional IKP dan pembelajaran untuk meningkatkan
mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah sakit lain.
 Regulasi Nasional
1. UU No. 44 Th 2009 tentang Rumah Sakit
2. Permenkes 1691/ menkes/ per/ VIII/2011 →
Permenkes No.11 tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
3. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, 2015
4. Pedoman Pelaporan Insiden keselamatan
pasien (IKP), KKPRS 2015
REGULASI

Permenkes No.11 tahun 2017

tentang Keselamatan Pasien Pedoman Pelaporan Insiden
Rumah Sakit keselamatan pasien (IKP), KKPRS
2015
psl 16 ayat 2...
penangan insiden mll pembentukan RS wajib membentuk tim
tim keselamatan Pasien (TKPRS)
ditetapkan oleh pimpinan RS
ayat 3.....
tugas melakukan pencatatan,
kegiatan pd ayat 2: pelaporan, pelaporan, analisa insiden,
verifikasi, investigasi, analisis sebab mengembangkan solusi untuk
tnp menyalahkan,menghukum dan pembelajaran.
mempermalukan.

pelaporan insiden eksternal e-

reporting ke KKPRS
 Insiden Keselamatan Pasien

• IKP adalah setiap kejadian atau situasi yang

dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera,
cacat, kematian, dll) yang tidak seharusnya
terjadi.
 JENIS
INSIDEN
Pasien Near Miss
tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diketh, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error Tidak No Harm Event
cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
-Pelaks Plan action (mitigation)
tdk komplit Pasien
-Pakai Plan action terpapar
yg salah Adverse Event
Pasien
-Krn berbuat :
cidera
commission
-Krn tidak berbuat: (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission
Dpt dicegah
 JENIS INSIDEN
significant reportable
potential for harm Tidak
situation
cidera circumstance
(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care Non Error

Pasien Pasien
cidera
Adverse Event
terpapar
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-TIDAK Dpt dicegah
 JENIS INSIDEN
KNC / Kejadian Nyaris Cedera / Near miss
Insiden tidak mengenai pasien

KTC /Kejadian Tidak cedera / No harm incident

Insiden terpapar kepada pasien tapi tidak menyebabkan cedera

KTD / Kejadian Tidak diharapkan / Harmful incident / Adverse

event
Insiden terpapar kepada pasien dan menyebabkan cedera.

Kejadian Sentinel
KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius, kejadian
yang sangat tidak diharapkan atau yang tidak dapat diterima.

KPC / Kondisi Potensial Cedera/ Reportable circumstance

Kondisi yang sangat potensial untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden
 Contoh Kasus
• Pasien jatuh tetapi tidak mengalami • KTC
cedera
• Salah memberikan transfusi darah • KTD
ke pasien dan pasien mengalami
alergi
• Sentinel
• Salah sisi amputasi kaki sehingga
mengakibatkan pasien cacat seumur
hidup • KTC
• Pasien meminum obat yang salah,
tetapi kondisi pasien tidak apa-apa • KNC
• Hampir salah melakukan transfusi
darah ke pasien
 Pelaporan IKP

Tujuan Umum Laporan Insiden

Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD ,
KTC, KNC dan Kondisi Potensial cedera (KPC)
untuk meningkatkan Mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
 Laporan Insiden Internal dan
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Laporan Insiden RS (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap KNC atau KTD atau KTC atau KPC yang
menimpa pasien.

Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal)

Pelaporan secara anonim secara elektronik KKPRS setiap KTD atau KNC
atau KTC atau sentinel event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi, dan solusinya.
 Siapa yang bertanggung jawab dalam
incident report??
• Staf RS yang pertama menemukan kejadian
atau supervisornya
• Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau
tidak terlibat
 LAPORAN INSIDEN INTERNAL

KPC
Arjaty/IMRK/2008
KTC
Arjaty/IMRK/2008
Analisis Matriks Grading Risiko
Analisis IKP

• Bands biru dan hijau:

Investigasi sederhana
• Bands kuning dan
merah: RCA (root cause
analysis)
Form Investigasi Sederhana
 ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN (IKP)

A+ B =C
B

Arjaty/IMRK/2008
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal Reporting

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu
2 minggu
Tim Investigasi
4c
5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu & Analisa
Investigasi Komprehensif /
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi AAM (RCA)
• Menganalisa Grading / Regrading Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi
(Insiden yg sdh diupdate untuk Pembelajaran
Ke Komite Medik untuk Pembelajaran membuat Trend Analisis) (Improve)

Semua unit pelayanan / Instalasi

Arjaty/IMRK/2008
Arjaty/IMRK/2008