TUGAS FARMASI KLINIK

DIGOKSIN

KELOMPOK III

MHD BUDIAWANSHAH (N 211 10 037)

MUDIAYANA MUIN ( N 211 10 000)
DINI KURNIATY ( N 211 10 022)
MUJAHIDAH ( N 211 10 629)

PENDIDIKAN PROFESI APOTEKER

FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2010

1
 PENDAHULUAN

Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologis berupa

kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa

darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau

kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian volume

diastolic secara abnormal.

Gagal jantung merupakan komplikasi yang paling sering

dijumpai dari segala jenis penyakit jantung congenital (bawaan)

maupun didapat. Mekanisme fisiologis yang menyebabkan gagal

jantung mencakup keadaan-keadaan yang meningkatkan beban

awal, beban akhir, atau menurunkan kontraktilitas miokardium.

Keadaan-keadaan yang meningkatkan beban awal meliputi

regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel; dan beban akhir

meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan

hipertensi sistemik. Kontraktilitas miokardium dapat menurun pada

infark miokardium dam kardiomiopati.

Gagal jantung ditangani dengan tindakan umum untuk

mengurangi beban kerja jantung dan manipulasi selektif terhadap

ketiga penentu utama dari fungsi miokardium, baik secara sendiri-

2
sendiri maupun secara gabungan dari : 1) beban awal, 2)

kontraktilitas, dan 3) beban akhir.

Prinsip penatalaksanaan gagal jantung :

1. Menigkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan

menurunkan konsumsi O2 melalui istirahat/pembatasan

aktivitas.
2. Memperbaiki kontraktilitas otot jantung

Obat inotropik positif Obat inotropik positif bekerja dengan

meningkatkan kontraksi otot jantung (miokardium) dan digunakan

untuk gagal jantung, yakni keadaan dimana jantung gagal untuk

memompa darah dalam volume yang dibutuhkan tubuh. Keadaan

tersebut terjadi karena jantung bekerja terlalu berat atau karena

suatu hal otot jantung menjadi lemah. Beban yang berat dapat

disebabkan oleh kebocoran katup jantung, kekakuan katub, atau

kelainan sejak lahir dimana sekat jantung tidak terbentuk dengan

sempurna.

Ada 2 jenis obat inotropik positif, yaitu

a. Glikosida jantung

3
 Glkosida jantung adalah alkaloid yang berasal dari tanaman

Digitalis purpurea yang kemudian diketahui berisi digoksin dan

digitoksin. Keduanya bekerja sebagai inotropik positif pada gagal

jantung.

b. Penghambat fosfodiesterase

Obat-obat dalam golongan ini merupakan penghambat enzim

fosfodiesterase yang selektif bekerja pada jantung. Hambatan

enzim ini menyebabkan peningkatan kadar siklik AMP (cAMP) dalam

sel miokard yang akan meningkatkan kadar kalsium intrasel.

Diantaranya adalah Milrinon dan Aminiron.

Makalah ini akan membahas lebih lanjut tentang digoksin

sebagai salah satu pilihan obat untuk terapi gagal jantung.

4
 PEMBAHASAN

A. Gambaran Umum
Digoksin adalah suatu obat yang diperoleh dari tumbuhan

Digitalis lanata. Digoksin digunakan terutama untuk meningkatkan

kemampuan memompa (kemampuan kontraksi) jantung dalam

keadaan kegagalan jantung/congestive heart failure (CHF). Obat ini

juga digunakan untuk membantu menormalkan beberapa

dysrhythmias ( jenis abnormal denyut jantung). Obat ini termasuk

obat dengan Therapeutic Window sempit (jarak antara MTC

[Minimum Toxic Concentration] dan MEC [Minimum Effectiv

Concentration] mempunyai jarak yang sempit. Artinya rentang

antara kadar dalam darah yang dapat menimbulkan efek terapi dan

yang dapat menimbulkan efek toksik sempit. Sehingga kadar obat

dalam plasma harus tepat agar tidak melebihi batas MTC yang

dapat menimbulkan efek toksik. Efek samping pada pemakaian

dosis tinggi, gangguan susunan syaraf pusat: bingung, tidak nafsu

makan, disorientasi, gangguan saluran cerna: mual, muntah dan

gangguan ritme jantung. Reaksi alergi kulit seperti gatal-gatal,

biduran dan juga terjadinya ginekomastia (jarang) yaitu

membesarnya payudara pria)mungkin terjadi.

5
B. Deskripsi
Nama & Struktur Kimia :
Sinonim : (3, 5 , 12 )-3-[(O-2,6-dideoxy- -D-ribo-

hexopyranosyl-(1?4)-O-2,6-dideoxy- - D-ribo-hexopyranosyl-(1?

4)-2,6-dideoxy- -D- ribo-exopyranosyl)oxy]-12,14-dihydroxy-

card-20(22)-enolide. C41H64O14
Sifat Fisikokimia :
Digoksin merupakan kristal putih tidak berbau. Obat ini praktis

tidak larut dalam air dan dalam eter, sedikit larut dalam alkohol

dan dalam kloroform dan sangat larut dalam piridin

Keterangan :
Digoksin adalah salah satu glikosida jantung (digitalis), suatu

kelompok senyawa yang mempunyai efek khusus pada

miokardium. Digoksin diekstraksi dari daun Digitalis lanata.

C. Golongan/Kelas Terapi
Obat Kardiovaskuler
D. Nama Dagang
- Fargoxin
- Lanoxin
- Digoksin Sandoz
E. Indikasi
Gagal jantung, aritmia supraventrikular (terutama atrial fibrilasi)

F. Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian

Oral, untuk digitalisasi cepat, 1 1,5 mg dalam dosis terbagi,

bila tidak diperlukan cepat, 250 500 mikrogram sehari (dosis yang

lebih tinggi harus dibagi).

Dosis pemeliharaan : 62,5 500 mikrogram sehari (dosis yang

lebih tinggi harus dibagi). Disesuaikan dengan fungsi ginjal dan

6
pada atrial fibrilasi , tergantung pada respon denyut jantung; dosis

pemeliharaan biasanya berkisar 125 250 mcg sehari (dosis yang

lebih rendah diberikan pada penderita lanjut usia). Pada kondisi

emergensi, loading dose (dosis muatan) diberikan secara infus

intravena , 0,75 1 mg hingga paling sedikit 2 jam, kemudian

dilanjutkan dosis pemeliharaan melalui oral.

Tambahan :
Penggunaan Digoksin dimulai pada dosis 0,125-0,25 mg sehari

dan tergantung pada usia, fungsi ginjal, berat badan, dan risiko

toksisitas. Dosis yang lebih rendah harus digunakan jika pasien

memenuhi salah satu kriteria berikut: berusia lebih dari 65 tahun,

bersihan kreatinin (creatinine clearance) kurang dari 60 mL/menit

atau berat badan ideal kurang dari 70 kg (154 lb). Dosis 0,125 mg

perhari cukup pada sebagian besar pasien. Rentang konsentrasi

yang diinginkan untuk digoksin adalah 0,5-1,2 ng / mL (0,64-1,5

nmol / L), sebaiknya dengan konsentrasi pada atau kurang dari 0,8

ng / mL (1 nmol / L).

G. Mekanisme Kerja
Mekanisme kerja digoksin yaitu dengan menghambat pompa

Na-K ATPase yang menghasilkan peningkatan natrium intracellular

yang menyebabkan lemahnya pertukaran natrium/kalium dan

meningkatkan kalsium intracellular. Hal tersebut dapat

meningkatkan penyimpanan kalsium intrasellular di sarcoplasmic

7
reticulum pada otot jantung, dan dapat meningkatkan cadangan

kalsium untuk memperkuat /meningkatkan kontraksi otot.

Ion Na+ dan Ca2+ memasuki sel otot jantung selama/setiap kali

depolarisasi (Gambar 33-8). Ca2+ yang memasuki sel melalui kanal

Ca2+ jenis L selama depolarisasi memicu pelepasan Ca 2+ intraseluler

ke dalam sitosol dari retikulum sarkoplasma melalui reseptor

ryanodine (RyR). Ion ini menginduksi pelepasan Ca2+ sehingga

meningkatkan kadar Ca2+ sitosol yang tersedia untuk berinteraksi

dengan protein kontraktil, sehingga kekuatan kontraksi dapat

ditingkatkan. Selama repolarisasi myocyte dan relaksasi, Ca 2+

dalam selular kembali terpisahkan oleh Ca2+ sarkoplasma retikuler

-ATPase (SERCA2), dan juga akan dikeluarkan dari sel oleh penukar

Na+- Ca2+ (NCX) dan oleh Ca2+ sarcolemmal -ATPase.

Kapasitas dari penukar untuk mengeluarkan Ca 2+ dari sel

tergantung pada konsentrasi Na+ intrasel.

8
 Pengikatan glikosida jantung ke sarcolemmal Na+,K+-ATPase dan

penghambatan aktivitas pompa Na+ seluler menghasikan

pengurangan tingkat aktifitas ekstrusi Na+ dan peningkatan sitosol

Na+. Peningkatan Na+ intraseluler mengurangi gradien

transmembran Na+ yang mendorong ekstrusi Ca2+ intraseluler

selama repolarisasi myocyte. Dengan mengurangi pengeluaran Ca 2+

dan masuknya kembali Ca2+ pada setiap kali potensial aksi, maka

Ca2+ terakumulasi dalam myocyte: serapan Ca 2+ ke dalam SR

meningkat; ini juga meningkatkan Ca 2+ sehingga dapat dilepaskan

dari SR ke troponin C dan protein Ca 2+-sensitif dari aparatus

kontraktil lainnya selama siklus berikutnya dari gabungan eksitasi-

kontraksi, sehingga menambah kontraktilitas myocyte (Gambar 33-

8). Peningkatan dalam pelepasan Ca 2+ dari retikulum sarkoplasma

adalah merupakan substrat biologis di mana glikosida jantung

meningkatkan kontraktilitas miokard. Glikosida jantung berikatan

secara khusus ke bentuk terfosforilasi dari subunit dari Na+, K+-

ATPase. Ekstraselular K+ mendorong defosforilasii enzim sebagai

langkah awal dalam translokasi aktif kation ke dalam sitosol, dan

juga dengan demikian menurunkan afinitas enzim dari glikosida

9
jantung. Hal ini menjelaskan sebagian pengamatan bahwa dengan

meningkatnya ekstraselular K+ dapat membalikkan beberapa efek

toksik dari glikosida jantung.

Selain itu, digoksin juga bekerja secara aksi langsung pada otot

lunak vascular dan efek tidak langsung yang umumnya dimediasi

oleh system saraf otonom dan peningkatan aktivitas vagal (refleks

dari system saraf otonom yang menyebabkan penurunan kerja

jantung).
H. Farmakologi
Farmakodinamik/Farmakokinetik :
Onset of action (waktu onset) : oral : 1-2 jam; IV : 5-30 menit
Peak effect (waktu efek puncak) : oral : 2-8 jam; IV : 1-4 jam
Durasi : dewasa : 3-4 hari pada kedua sediaan
Absorpsi : melalui difusi pasif pada usus halus bagian atas,

makanan dapat menyebabkan absorpsi mengalami penundaan

(delay), tetapi tidak mempengaruhi jumlah yang diabsorpsi.

Distribusi :
Fungsi ginjal normal : 6-7 L/kg
Gagal ginjal kronik : 4-6 L/kg
Anak-anak : 16 L/kg
Dewasa : 7 L/kg menurun bila terdapat gangguan ginjal
Ikatan obat dengan protein (protein binding) : 30%
Metabolisme : melalui sequential sugar hydrolysis dalam lambung

atau melalui reduksi cincin lakton oleh bakteri di intestinal ,

metabolisme diturunkan dengan adanya gagal jantung kongestif

Bioavailabilitas:
T eliminasi (half-life elimination) berdasarkan umur, fungsi

ginjal dan jantung

10
 T eliminasi (half-life elimination): parent drug (obat asal ): 38

jam; metabolit: digoxigenin: 4 jam ; monodigitoxoside : 3 12

jam
Waktu untuk mencapai kadar puncak, serum: oral ~ 1 jam
Ekskresi : urin (50% hingga 70% dalam bentuk obat yang tidak

berubah )
Konsentrasi serum digoksin :
o Gagal jantung kongestif : 0,5 -0,8 ng/ml .Aritmia : 0,8-2

ng/ml
o Dewasa : < 0,5 ng/ml, kemungkinan menunjukkan

underdigitalization, kecuali jika terdapat hal-hal khusus

Toksik > 2,5 ng/ml
I. Kontraindikasi
Intermittent complete heart block ; Blok AV derajat II ;

supraventricular arrhytmias yang disebabkan oleh Wolff-Parkinson-

White Syndrome ; takikardia ventricular atau fibrilasi ; hypertropic

obstructive cardiomyopathy
J. Efek Samping
Biasanya berhubungan dengan dosis yang berlebih, termasuk :

anoreksia, mual , muntah, diare, nyeri abdomen, gangguan

penglihatan, sakit kepala, rasa capek, mengantuk , bingung,

delirium, halusinasi, depresi ; aritmia, heart block ; jarang terjadi

rash, isckemia intestinal ; gynecomastia pada penggunaan jangka

panjang , trombositopenia.
K. Interaksi
- Dengan Obat Lain :

11
 Efek Cytochrome P450: substrat CYP3A4 (minor): Meningkatkan

efek/toksisitas : senyawa beta-blocking (propanolol), verapamil dan

diltiazem mempunyai efek aditif pada denyut jantung. Karvedilol

mempunyai efek tambahan pada denyut jantung dan menghambat

metabolisme digoksin. Kadar digoksin ditingkatkan oleh amiodaron

(dosis digoksin diturunkan 50 %), bepridil, siklosporin, diltiazem,

indometasin, itrakonazol, beberapa makrolida (eritromisin,

klaritromisin), metimazol, nitrendipin, propafenon, propiltiourasil,

kuinidin dosis digoksin diturunkan 33 % hingga 50 % pada

pengobatan awal), tetrasiklin dan verapamil. Moricizine dapat

meningkatkan toksisitas digoksin . Spironolakton dapat

mempengaruhi pemeriksaan digoksin, namun juga dapat

meningkatkan kadar digoksin secara langsung. Pemberian

suksinilkolin pada pasien bersamaan dengan digoksin dihubungkan

dengan peningkatan risiko aritmia. Jarang terjadi kasus toksisitas

akut digoksin yang berhubungan dengan pemberian kalsium secara

parenteral (bolus). Obat-obat berikut dihubungkan dengan

peningkatan kadar darah digoksin yang menunjukkan signifikansi

klinik : famciclovir, flecainid, ibuprofen, fluoxetin, nefazodone,

simetidein, famotidin, ranitidin, omeprazoe, trimethoprim.

Menurunkan efek : Amilorid dan spironolakton dapat

menurunkan respon inotropik digoksin. Kolestiramin, kolestipol,

12
kaolin-pektin, dan metoklopramid dapat menurunkan absorpsi

digoksin. Levothyroxine (dan suplemen tiroid yang lain) dapat

menurunkan kadar digoksin dalam darah. Penicillamine

dihubungkan dengan penurunan kadar digoksin dalam darah.

Interaksi dengan obat-obat berikut dilaporkan menunjukkan

signifikansi klinik aminoglutetimid, asam aminosalisilat, antasida

yang mengandung alumunium, sukralfat, sulfasalazin, neomycin,

ticlopidin.
- Dengan Makanan :
Kadar serum puncak digoksin dapt diturunkan jika digunakan

bersama dengan makanan. Makanan yang mengandung serat

(fiber) atau makanan yang kaya akan pektin menurunkan

absorpsi oral digoksin.

Hindari ephedra (risiko stimulasi kardiak)
Hindari natural licorice (menyebabkan retensi air dan natrium

dan meningkatkan hilangnya kalium dalam tubuh)

Interaksi Digoksin dengan suplemen Magnesium (Mg)
Penggunaan Digoksin dapat menurunkan Mg intraseluler dan

meningkatkan pengeluaran Mg dari tubuh melalui urin.

Pemberian suplemen Mg akan sangat menguntungkan.

Dianjurkan konsumsi Mg adalah 30-500 mg per hari. Dari

makanan, juga dapat ditingkatkan konsumsinya (tanpa melalui

suplemen Mg). Sumber utama Mg adalah sayuran hijau, serealia

tumbuk, biji-bijian dan kacang-kacangan, daging, coklat, susu

dan hasil olahannya.

13
 Interaksi Digoksin dengan Potassium (Kalium)
Digoksin mengganggu transport potassium dari darah menuju

sel sehingga Digoksin pada dosis yang cukup tinggi dapat

menyebabkan hiperkalemia fatal. Oleh karenanya pada saat

mengkonsumsi / menggunakan Digoksin, hindari konsumsi

suplemen potassium atau makanan yang mengandung

potassium dalam jumlah besar seperti buah (pisang). Sumber

utama potassium adalah buah, sayuran dan kacang-kacangan.

Namun banyak orang mengkonsumsi digoksin menyebabkan

diuretic. Pada kasus tersaebut, peningkatan intake potassium

dibutuhkan. Oleh karenanya harus dikomunikasikan dengan tim

kesehatan yang lain.

Interaksi Digoksin dengan Calcium(Ca)
Peningkatan Ca dalam plasma dapat meningkatakan toksisitas

digoksin. Oleh karenanya, hindari konsumsi makanan tinggi Ca

terutama 2 jam sebelum/sesudah minum obat ini. Sumber

utama Ca adalah susu dan hasil olahannya seperti keju.

Interaksi digooksin dengan Makanan Berserat
Serat larut air dalam makanan dapat menurunkan absorbsi

digoksin.
Interaksi makanan dengan Herb (tanaman/jamu)
a. Ginseng : mekanisme belum jelas, namun penggunaan

bersama menyebabkan Digoksin kurang berfungsi

14
 b. Teh Jawa : menyebabkan diuretik, jika dikonsumi dalam

jumlah besar mengakibatkan kehilangan potassium melalui

urin.
c. GFJ : menginduksi P.Glikogen transporter obat dan

menurunkan AUC Digoksin.

L. Peringatan
Infark jantung baru ; sick sinus syndrome; penyakit tiroid ; dosis

dikurangi pada penderita lanjut usia ; hindari hipokalemia ;

hindari pemberian intravena secara cepat (mual dan risiko

arimia); kerusakan ginjal ; kehamilan

M. Toksisitas Digoksin
Insiden dan keparahan toksisitas digoksin telah menurun secara

substansial dalam dua dekade terakhir, karena adanya

pengembangan obat alternatif untuk pengobatan aritmia

supraventrikuler dan gagal jantung, yaitu meningkatnya

pemahaman terhadap farmakokinetik digoksin, adanya monitoring

kadar digoksin serum , dan adanya identifikasi interaksi penting

antara digoksin dan obat lainnya yang diberikan bersamaan. Namun

demikian, pengakuan toksisitas digoksin tetap menjadi

pertimbangan penting dalam diagnosis diferensial aritmia dan

gejala neurologis dan gastrointestinal pada pasien yang

menggunakan glikosida jantung.

N. Imunoterapi Digoksin
Antidotum (penawar racun) efektif untuk toksisitas digoksin atau

digitoksin yang mengancam jiwa tersedia dalam bentuk

15
imunoterapi antidigoksin dengan fragmen Fab yang dimurnikan dari

antiserum antidigoksin yang diperoleh dari domba (DIGIBIND). Dosis

penetralisirnya didasarkan atas perkiraan total dosis obat tertelan

atau beban total tubuh digoksin yang dapat diberikan secara

intravena dalam larutan garam lebih dari 30 sampai 60 menit.

O. Kekurangan digoksin
Peran yang tepat dari digoksin dalam terapi masih kontroversial

terutama karena perbedaan pendapat pada risiko versus

keuntungan dari penggunaan obat ini secara rutin pada pasien

dengan gagal jantung sistolik. Digoksin terbukti menurunkan jumlah

pasien gagal jantung yang dirawat inap tetapi tidak menunjukkan

kemajuan atau peningkatan kelangsungan hidup bagi penderita

gagal jantung. Selain itu, digoksin dikaitkan dengan peningkatan

risiko untuk konsentrasi terkait toksisitas dan efek samping yang

banyak. Studi analisis Post-hoc menunjukkan hubungan yang jelas

antara konsentrasi plasma digoksin dengan hasil yang diperoleh.

Konsentrasi di bawah 1,2 mg / dL (1,5 nmol / L) dikaitkan dengan

tidak jelasnya efek yang merugikan terhadap kelangsungan hidup,

sedangkan konsentrasi yang lebih tinggi relatif meningkatkan risiko

kematian.

16
17
 KESIMPULAN

Digoksin merupakan prototipe glikosida jantung yang berasal

dari Digitalis lanata. Obat ini biasa digunakan untuk mengobati

gagal jantung kongestif dan penyimpangan detak jantung tertentu.

Mekanisme Digoksin melalui 2 cara yaitu efek langsung dan efek

tidak langsung. Efek langsung yaitu meningkatkan kekuatan

kontraksi otot jantung (efek inotropik positif). Hal ini terjadi

berdasarkan penghambatan enzim Na+,K+ -ATPase dan

peningkatan arus masuk ion kalsium ke inrtasel. Efek tidak langsung

yaitu pengaruh digoksin terhadap aktivitas saraf otonom dan

sensitivitas jantung terhadap neorotransmiter.

18
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anonim. (2009). Digoksin. Diakses dari

http://www.farmasiku.com/index.php?
target=products&product_id=30030, 3 Desember 2010

2. Anonim. (2010). Digoksin. Diakses dari

http://www.mims.com/Page.aspx?
menuid=mng&name=digoksin&brief=true&h=digoksin&CTRY=I
D, 3 Desember 2010

3. Laurence L.B., John S.L., Keith L.P. (2006). Goodman Gilman's

The Pharmacological Basis Of Therapeutics Eleventh Edition.
New York. McGraw-Hill Companies.

4. Marie, A.C. et al. (2008). Pharmacotherapy Principles & Practice.

New York. McGraw-Hill Companies.

5. Mufidasari. (2008). Interaksi Makanan Dengan Digoksin. Diakses

dari
http://mufidasari.multiply.com/journal/item/10/interaksi_makana
n_dan_obat_digoksin, 3 Desember 2010

6. Sanjoyo, Raden. (2005). Sistem Kardiovaskuler. Yogyakarta.

Universitas Gadjah Mada. Diakses dari
http://yoyoke.web.ugm.ac.id/download/farmakologi.pdf, 3
Desember 2010

7. Umesh, R.D. (2000). Cardiac Glycosides. Diakses dari

http://www.people.vcu.edu/~urdesai/car.htm, 4 Desember 2010

19