PANDUAN

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

(IKP)

PED. 130. 008

RUMAH SAKIT ASSUYUTHIYYAH PATI

Jl. Raya Juwana – Tayu KM 07 Guyangan Trangkil Pati

Telp (0295) 4199057 Fax. (0295) 41999058

1
2
3
 BAB I
DIFINISI

A. DEFINISI
1. Keselamatan / Safetyadalah Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard / bahayaadalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang
dapat meningkatkan risiko pada pasien.
i. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi
suatu "Peristiwa Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event,Agent atau
Personal"
ii. Agent
Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkanperubahan
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah Pasien bebas dari harm /cedera
yang tidak seharusnya terjadiatau bebas dari harm yang potensial akan
terjadi (penyakit,cedera fisik / sosial /psikologis, cacat, kematian dll),
terkaitdengan pelayanan kesehatan.
Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety)
adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikanpelayanan pasien
yang lebih aman.Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi,
danmanajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisisbinsiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjutiinsiden, dan menerapkan
solusi untuk mengurangi sertameminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan
UU 44/2009ttg RS pasal 43)
4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety adalah Suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebihaman. Sistem tersebut meliputi
assessmen risiko, identifikasi danpengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien,pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insidendan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untukmeminimalkan
timbulnya risiko.
5. Harm/ cedera adalah Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau
penurunanfungsi tubuh dapat berupa fisik, sosial dan psikologis.
Yangtermasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat,dan
Kematian".
i. Penyakit/Diseaseadalah Disfungsi fisik atau psikis
ii. Cedera/Injury adalah Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent /
keadaan

4
 iii. Penderitaan/Suffering adalah Pengalaman/ gejala yang tidak
menyenangkan termasuknyeri, mal-aise, mual, muntah, depresi,
agitasi,dan ketakutan
iv. Cacat/Disability adalah Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi
tubuh,keterbatasan aktifitas dan atau restriksi dalam pergaulansosial
yang berhubungan dengan harm yang terjadisebelumnya atau saat ini.
6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incidentadalah setiap
kejadian atau situasi yang dapatmengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit,cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang
tidak seharusnyaterjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event adalah Suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidakdiharapkan pada pasien karena suatu
tindakan (“commission”)atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan
karena“underlying disease” atau kondisi pasien. Adapun analisis ini
dilakukan untuk semua hal berikut ini :
i. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk
rumah sakit.
ii. Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit.
iii. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai.
iv. Semua perbadaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi.
v. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi.
vi. Kejadian-kejadian lainnya, misalkan:
• Infeksi yang berkatian dengan pelayanan kesehatan atau wabah
penyakit menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
sakit.
• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar
lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal / cidera serius.
(khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang
perawatan jiwa).
8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss adalah Suatu Insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien sehinggatidak menyebabkan cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpaparke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena"keberuntungan"
(misal; pasien terima suatu obat kontra indikasitetapi tidak timbul reaksi

5
 obat), atau "peringanan" (suatu obatdengan reaksi alergi diberikan,
diketahui secara dini laludiberikan antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance”adalah kondisi
yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera,tetapi belum terjadi
insiden.
11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) adalah Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yangserius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidakdiharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi
padabagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait
dengankeseriusan cedera yang terjadi, sehingga pencarian fakta
terhadapkejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku. Adapun kejadian sentinel paling
sedikit meliputi:
i. Kematian yang tidak terduga, termasuk, dan tidak tebatas hanya:
• Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi pasien (contoh: kematian setelah infeksi pasca
operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri.
ii. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau
kondisi pasien.
iii. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien.
iv. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah
atau produk darah transplantasi organ atau jaringan.
v. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke
rumah bukan rumah orang tuanya.
vi. Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) adalah Pelaporansecara
tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadiantidak diharapkan
(KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) ataukondisi potensial cedera (KPC)
yang menimpa pasien.
13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) adalah Pelaporan
secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan

6
 (KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa
penyebab,rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor KontributorAdalah keadaan, tindakan, atau faktor yang
mempengaruhi danberperan dalam mengembangkan dan atau
meningkatkan risikosuatu kejadian (misalnya pembagian tugas yang tidak
sesuaikebutuhan).Contoh :
i. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
ii. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnyatidak ada
prosedur
iii. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas(kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnyasupervisi, kurangnya team
workatau komunikasi)
iv. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaanpasien.
15. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu proses
berulang yang sistematik dimana faktorfaktor yang berkontribusi alam
suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis kejadian
menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan ‘mengapa' harusditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukanhasil spekulasi.
B. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
1. Tujuan Umum :
a. Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, KNC, KTCdan KPC)
b. Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2. Tujuan Khusus :
a. Rumah Sakit (Internal)
i. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insidenkeselamatan
pasien di rumah sakit .
ii. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai
pada akar masalahDidapatkannya pembelajaran untuk perbaikan
asuhankepada pasien agar dapat mencegah kejadian yang
samadikemudian hari.
b. KKPRS (Eksternal)
i. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden
keselamatan pasien (KTD, KNC, KTC)
ii. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.

7
iii. Ditetapkannya langkah-langkah praktis KeselamatanPasien untuk
rumah sakit di Indonesia.

8
 BAB II
RUANG LINGKUP PELAPORAN INSIDEN

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salahsatu caranya

adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan systemanalisis. Dapat dipastikan
bahwa sistem pelaporan akan mengajak semuaorang dalam organisasi untuk peduli
akan bahaya atau potensi bahayayang dapat terjadi kepada pasien. Pelaporan juga
penting digunakan untukmemonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error)
sehinggadiharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi selanjutnya.
a. Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untukmencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
b. Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputikebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedurpelaporan yang harus disosialisasikan
pada seluruh karyawan.
c. Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensialterjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
d. Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
• Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukankejadian/insiden
• Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
e. Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insidenmulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan,bagaimana cara mengisi
formulir laporan insiden, kapan harusmelaporkan, pengertian-pengertian yang
digunakan dalam systempelaporan dan cara menganalisa laporan.
f. Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden
• Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
• Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takutdisalahkan.
• Laporan sering terlambat
• Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan(blame
culture)

9
 BAB III
TATA LAKSANA PELAPORAN IKP

A. ALUR PELAPORAN INSIDEN KEPADA TIM KESELAMATAN PASIEN DI RS

(INTERNAL)
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumahsakit, wajib
segera ditindaklanjuti (dicegah / ditangani)untuk mengurangi dampak /
Akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennyadengan mengisi
Formulir Laporan Insiden pada akhir jamkerja/shift kepada Atasan
langsung. (Paling lambat 2 x 24 jam );diharapkan jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepadaAtasan
langsung pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuaikeputusan Manajemen:
Supervisor/Kepala Bagian/Instalasi/ Departemen / Unit).
4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukangrading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dananalisa yang akan
dilakukan sebagai berikut :
Grade biru : Investigasi sederhana oleh Atasan
langsung,waktu maksimal 1 minggu.
Grade hijau : Investigasi sederhana oleh Atasan
langsung,waktu maksimal 2 minggu
Grade : Investigasi komprehensif/Analisis
kuning akarmasalah/RCA oleh Tim KP di RS,
waktumaksimal 45 hari
Grade : Investigasi komprehensif/Analisis
merah akarmasalah / RCA oleh Tim KP di RS,
waktumaksimal 45 hari.
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporanhasil investigasi
dan laporan insiden dilaporkan ke Tim KP diRS .
7. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi danLaporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukaninvestigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading.
8. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukanAnalisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)

10
 9. Setelah melakukan RCA, Tim KP di RS akan membuat laporandan
Rekomendasi untuk perbaikan serta "Pembelajaran"berupa : Petunjuk /
"Safety alert" untuk mencegah kejadianyang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepadaDireksi
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran"diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait sertasosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanyamasing – masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Tim KP di RS.

B. ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif
untukmenentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak
danProbabilitasnya.
c. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibatyang
dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal( tabel 1).
d. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapaseringnya
insiden tersebut terjadi (tabel 2).
Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Tingkat
Deskripsi Dampak
Resiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cidera
- Cidera ringan mis. Luka lecet
2 Minor - Dapat diatasi dengan pertolongan
pertama
- Cidera sedang mis. Luka robek
- Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau
3 Moderat intelektual (reversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
- Setiap kasus yang
memperpanjang perawatan
- Cidera luas / berat misal cacat,
lumpuh
- Kehilangan fungsi motorik /
4 Mayor
sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak
berhubungan dengan penyakit
Kematian yang berhubungan dengan
5 Katastropik
perjalanan penyakit.

11
 Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi
TINGKATRISIKO
1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)
3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)
4 Sering / Likely (Bebrp kali /thn)
5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel
Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands
risiko.
a. SKOR RISIKO
SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas
Cara menghitung skor risiko :
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel) :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3. Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi
dan dampak.
b. SKOR RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empatwarna
yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan
Investigasi yang akan dilakukan : (tabel 3)
• Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
• Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK

YANGDIURUT KEBAWAH DAN NILAI PROBABILITAS
YANG DIURUTKE SAMPING KANAN

Contoh : Pasien jatuh dari tempat tidur dan

meninggal, kejadianseperti ini di RS X
terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik ) karena pasien meninggal
Nilai : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2
probabilitas thn
lalu Skoring
risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

12
 Tabel 3
Matriks Grading Risiko
Tdk Katastro
Signifikan
Minor Moderat Mayor pik
Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(Tiap minggu /bulan) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
5
Sering terjadi
(beberapa kali/thn) Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi
(1-<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi
(>2-<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang terjadi
(>5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
1

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko
Level / Bands Tindakan
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling
Extreme (sangat tinggi) lama 45 hari membutuhkantindakan
segera, perhatian sampai ke Direktur,
Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama
45 hari Kaji dengan detil& perlu
High (tinggi)
tindakan segera serta membutuhkan
perhatiantop manajemen,
Risiko sedang, dilakukan investigasi
sederhana paling lama 2minggu.
Moderate (sedang) Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya
menilai dampak terhadap biaya dan
kelola risiko
Risiko rendah, dilakukan investigasi
Low (rendah) sederhana paling lama 1minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin

C. PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

Formulir Laporan Insiden terdiri dari dua macam :
1. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien Adalah Formulir
Laporan yang dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam
/ akhir jam kerja / shift. Laporan berisi : data pasien, rincian kejadian,
tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor dan
penilaian grading.
2. Formulir Laporan Eksternal insiden Keselamatan Pasien Adalah Formulir
Laporan yang dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan
investigasi.

13
1. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR LAPORAN IKP INTERNAL dan
EKSTERNAL
a) DATA PASIEN
Data Pasien Nama, No Medical Record dan No Ruangan, hanya diisi di
FormulirLaporan internal
Nama Pasien (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) No MR : (jelas)
Ruangan diisi nama ruangan dan nomor kamar misal:Ruangan
ustman kamar 01
Data Pasien Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl masuk RS
dan jamdiisi di Formulir Laporan Internal dan Eksternal
Umur bulan dan tahun (jelas)
Kelompok Umur Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin Pilih salah satu (jelas)
Penanggung Pilih salah satu (jelas)
biaya pasien
Tanggal dan (jelas)
masukRS dan jam

b) RINCIAN KEJADIAN
1) Tanggal dan waktu insiden
• Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC /
KPC) terjadi.
• Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa :
insiden harus dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam atau pada akhir jam
kerja/ shift.
2) Insiden
• Diisi insiden misal Pasien jatuh , salah identifikasi pasien , salah
pemberian obat, salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
➢ Grading Risiko : hijau /biru/kuning/merah
➢ Kronologis insiden :Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum
kejadian sampai terjadinya insiden.Kronologis harus sesuai
kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi pelapor.
➢ Jenis insiden. Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP) :
KTD / KNC / KTC / KPC. Untuk laporan eksternal, KPC tidak
perlu dilaporkan

14
➢ Orang pertama yang melaporkan Insiden: Pilih salah satu pelapor
yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Misal : petugas
/ keluarga pasien dll
➢ Insiden menyangkut pasien :Pilih salah satu : Pasien rawat inap /
Pasien rawat jalan / Pasien IGD
➢ Tempat / Lokasi : Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap,
ruang rawat jalan, IGD
➢ Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi: Pasien dirawat oleh
Spesialisasi ? (Pilih salah satu)Bila kasus penyakit / spesialisasi
lebih dari satu, pilih salah satu yang menyebabkan insiden. Misal :
Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam, dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan
suspect Appendicitis. Saat appendectomy terjadi insiden, tertinggal
kassa, maka penanggung jawab kasus adalah : Dokter Spesialis
Bedah.Bila dirawat oleh dokter umum : isi Lain-lain : umum
➢ Unit / Departemen yang menyebabkan insidenAdalah unit /
Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden Misalnya :
Pasien DHF ke IGD, diperiksa laboratorium,
ternyata hasilnya salah interpretasi.
Insiden : salah hasil lab. Pada
pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidak terjadi
cedera)
Tempat / Lokasi : IGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit penyebab : Laboratorium

➢ Akibat insidenPilih salah satu : (lihat tabel matriks grading risiko)

o Kematian : jelas
o Cedera irreversible / cedera berat : kehilangan fungsi
motorik, sensorik atau psikologis secara permanen misal
lumpuh, cacat.
o Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi
motorik, sensorik atau psikologis tidak permanen misal luka
robek
o Cedera ringancedera / luka yang dapat diatasi dengan
pertolongan pertama tanpa harus di rawat misal luka lecet.
o Tidak ada cedera, tidak ada luka.

15
 ➢ Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
:Ceritakanpenanganan / tindakan yang saat itudilakukan agar insiden
yang sama tidak terulanglagi.
➢ Tindakan dilakukan oleh, Pilihlah salah satu :
o Bila dilakukan Tim : sebutkan timnya terdiri
dari siapa saja misal ; dokter, perawat.
o Bila dilakukan petugas lain : sebutkan misal;analis, asisten
apoteker, radiografer, bidan.
➢ Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?Jika Ya,
lanjutkan dengan mengisi pertanyaan
dibawahnya yaitu :
o Waktu kejadian : isi dalam bulan / tahun.
o Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.
c) TIPE INSIDEN
Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih
dahulu. Insiden terdiri dari : tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat
pada tabel dibawah ini: (Tabel 5)

N SUBTIPE
o TIPE INSIDEN INSIDEN
.
i Serah
ii terima
ii Perjanjian
i Daftar
i tunggu /
v Antrian
Rujukan /
v Konsultasi
Admisi
v Keluar/Pul
i ang dari
Ranap/RS
a. Proses
v Pindah
Administrasi
1 ii Perawatan
Klinik
(Transfer of
i care)
x Identifikasi
x Pasien
x Consent
i Pembagian
tugas
Respons
terhadap
kegawatdar
uratan
i Tidak
b.Masalah performed

16
 ii ketika
ii dibutuhkan
i / indikasi
i Tidak
v lengkap /
v Inadekuat
Tidak
tersedia
Salah
pasien
Salah
proses /
pelayanan
i Skrining /
Pencegahan
ii / Medical
ii check up
i Diagnosis /
i Assessment
v Prosedur /
v Pengobatan
v / Intervensi
i General
v care /
a. Proses
ii Managemen
t
Test /
Investigasi
Spesimen /
Hasil
Belum
dipulangka
n
Proses / (Detention/
2
Prosedur Klinis Restraint)
i Tidak
performanc
ii e ketika
ii dibutuhkan
i / indikasi
i Tidak
v lengkap /
v Inadekuat
Tidak
v tersedia
b. Masalah
i Salah
pasien
Salah
proses /
pengobatan
/ prosedur
Salah
bagian
tubuh /
sisi/
i Order /
ii Permintaan
Chart /
3 Dokumentasi a. Dokumen yang terkait
ii Rekam
i medik /
i Assessment

17
 v /
v Konsultasi
v Check list
i Form /
v sertifikat
ii Instruksi /
Informasi /
v Kebijakan /
ii SPO
i /Guideline
Label /
Stiker /
Identifikasi
Bands /
Kartu
Surat / E-
mail /
Rekaman
Komunikasi
Laporan /
Hasil /
Images
i Dokumen
hilang /
ii tidak
tersedia
ii Terlambat
i mengakses
i dokumen
b. Masalah
v Salah
dokumen /
Salah orang
Tidak jelas /
Membingun
gkan
/Illegible
i Bakteri
ii Virus
ii Jamur
i Parasit
i Protozoa
v Rickettsia
v Prion
v (Partikel
a. Tipe organisme
i protein
v yang
Infeksi ii nfeksius)
Nosokomial Organisme
4 (Hospital v tidak
Assosiated ii teridentifik
Infection) i asi

i Bloodstrea
ii m
ii Bagian yang
i dioperasi
b. Tipe / Bagian infeksi i Abses
v Pneumonia
v Kanul IV
v Protesis
i infeksi

18
 v Drain/ tube
ii urin
v Jaringan
ii lunak
i
i Daftar
a. Medikasi / Cairan infus yang ii Medikasi
terkait Daftar
Cairan infus
i Peresepan
ii Persiapan /
ii Dispensing
i Pemaketan
i Pengantara
v n
Medikasi/
5 b. Proses penggunaan medikasi / v Pemberian
Cairan Infus
Ciaran infus v Supply /
i pesan
v Penyimpan
ii an
v Monitoring
ii
i
i Salah
c. Masalah ii pasien
Salah obat
i Produk
ii selular
Faktor
ii pembekuan
a. Transfusi darah / Produk darah i (clothing)
terkait i Albumin /
v Plasma
protein
Imunoglobu
lin
i Tes pre
ii transfuse
ii Peresepan
i Persiapan /
i Dispensing
v Pengantara
v n
Transfusi darah
6 b. Proses Transfusi darah / v Pemberian
/ Produk darah
Produk darah terkait i Penyimpan
v an
ii Monitoring
v Presentasi /
ii Pemaketan
i Suply /
i Pesan
x
i Salah
ii pasien
ii Salah Darah
i / Produk
c. Masalah i darah
v Salah dosis
v / Frekuensi.
Salah
v jumlah

19
 i Salah label
v dispensing /
ii Instruksi
v Kontraindik
ii asi
i Salah
penyimpan
i an
x Obat atau
x Dosis yang
diabaikan
Darah
kadaluarsa
Efek
samping
(Adverse
effect)
i Nutrisi
ii umum
a. Nutrisi yang terkait
Nutrisi
khusus
i Peresepan /
ii Permintaan
Pesiapan /
ii Manufaktur
i / memasak
i Supply /
v order
v Penyajian
b. Proses nutrisi
v Dispensing
i / Alokasi
7 Nutrisi v Pengantara
ii n
v Pemberian
ii Penyimpan
i an

i Salah
ii pasien
ii Salah diet
i Salah
c. Masalah i jumlah
v Salah
v Frekuensi
Salah
konsistensi
Daftar oksigen
a. Oksigen / Gas terkait
/gas terkait
i Label
silinder /
ii warna kode
ii / Index pin
b. Proses penggunaan oksigen / i Peresepan
8 Oksigen / Gas Gas i Pemberian
v Pengantara
v n
Suply /
order
i Salah
c. Masalah ii pasien
ii Salah gas

20
 i Salah rate /
flow /
i konsentrasi
v Salah mode
v pengantara
v n
i Kontraindik
v asi
ii Salah
v penyimpan
ii an
i Gagal
pemberian
Kontaminas
i
Daftar Alat
medis / Alat
a. Tipe Alat medis / alat kesehatan
kesehatan /
/ Equipment Property
Equipment
property
i Presentasi /
Pemaketan
Alat medis /
ii tidak baik
Alat kesehatan /
9 ii Ketidakters
Equipment
i ediaan
property
i Inapropiate
b. Masalah
v for task
v Tidak
bersih /
Tidak steril
Kegagalan /
Malfungsi
i Tidak
ii kooperatif
Tidak
ii pantas /
i Sikap
i bermusuha
v n/ kasar
Berisiko/
v Sembrono /
v Berbahaya
i Masalah
dengan
v penggunaa
ii n substansi
1
Pasien a. Perilaku pasien / Abuse
0
Menggangu
v (Harrassme
ii nt)
i Diskriminas
itif /
Berprasang
ka
Berkeliaran
, Melarikan
diri.
Sengaja
mencederai
diri, Bunuh
diri.

21
 i Agresi
ii verbal
ii Kekerasan
b. Agresi / Assault
i fisik
Ancaman
nyawa
i Tersandung
ii Slip
ii Kolaps
a. Tipe Jatuh
i Hilang
i keseimbang
v an
i Velbed
ii Tempat
ii tidur
1 i Kursi
Jatuh
1 i Strecher
v Toilet
v Peralatan
b. Keterlibatan saat jatuh
v terapi
i Tangga
v Dibawa/dib
ii antu oleh
v orang lain
ii
i
i Kontak
dengan
ii benda /
ii binatang
a.Benturan tumpul i Kontak
dengan
orang
Hancur,
remuk
i i
x ii, iii, iv
x cakaran,
b. Serangan tajam/ tusukan i sayatan,
tusukan,
gigitan,
sengatan
1 i Kejadian
Kecelakaan
2 ii akibat
ledakan
c. Kejadian mekanik lain bom
Kontak
dengan
mesin
d. Peristiwa mekanik lain
i Panas yang
berlebihan,
e. Mekanisme Panas
dingin yang
berlebihan
i. Ancaman
mekanik
pernafasan,
f. Ancaman pada pernafasan
tenggelam
atau
hampir

22
 tenggelam,
pembatasa
n oksigen –
kekurangan
tempat
(Confineme
nt to
Oxygen-
Deficient
Place)
i Keracunan
bahan
ii kimia
g. Paparan bahan kimia atau atausubsta
substansi lainnya nsi lain
Bahan
kimia
korosif
i Paparan
ii listrik/radi
ii asi
i Paparan
i suara/
v getaran
h. Mekanisme spesifik yang lain
Paparan
menyebabkan cedera
tekanan
udara
Paparan
karena
gravitasi
rendah
i. Paparan karena dampak cuaca,
bencana alam
i Daftar
ii struktur
ii Daftar
Infrastruktur/B
i Bangunan
1 angunan/Benda a keterlibatan struktur /
i Daftar
3 lain yang bangunan masalah
v Furniture
terpasang tetap
v Inadekuat
Damaged/F
aulty/Worn
a. Beban
kerjamanajemenyangberlebihanK
etersediaan/keadekuatantempat
Resource / tidur/pelayananSumber Daya
1
Manajemenorga ketersediaan / manusia
4
nisasi keadekuatanstafOrganisasi/Tim
b. Protocols/Kebijakan/
SOPGuideline
c. Ketersediaan/ Adequacy
a.Pengambilan/Pick
1 Laboratorium/ upTransportSorting Data
5 Patologi entryProsesingVerifikasi
/ValidasiHasil
Contoh :
• Insiden : Pasien jatuh dari tempat tidur
Tipe Insiden : Jatuh
Subtipe insiden : Tipe jatuh : slip / terpeleset,

23
 Keterlibatan saat jatuh : toilet
• Insiden : Tertukar hasil pemeriksaanlaboratorium
Tipe Insiden : Laboratorium
Subtipe insiden : Hasil
d) ANALISA PENYEBAB INSIDEN DAN REKOMENDASI
• Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan
investigasidan analisa baik investigasi sederhana (simple
investigation)maupun investigasi komprehensif (root cause
analyisis).
• Penyebab insiden terbagi dua yaitu :
1. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden
/dampak terhadap pasien
2. Akar masalah (root cause).
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung
(underlying cause)
e) FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya
insiden.Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan
penggolongan faktor Kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini.Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN
Komponen SubKomponen

a. Struktur Organisasi
Organisasi & b. Pengawasan
Manajemen c. Jenjang Pengambilan
Keputusan

a. Tujuan & Misi

b. Penyusunan Fungsi
Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
Kebijakan, Standar & e. Sumber Keuangan
Tujuan f. Pelayanan Informasi
g. Kebijakan diklat
h. Prosedur & Kebijakan
i. Fasilitas & Perlengkapan
j. Manajemen Risiko
k. Manajemen K3

24
 l. Quality Improvement

Administrasi Sistim Administrasi

a. Attitude kerja
Budaya Keselamatan b. Dukungan manajemen
olehseluruh staf

a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan
SDM &Keterampilan Staf yang
berbeda
c. Beban Kerja yang optimal

Manajemen Training Pelatihan/

Diklat
Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen SubKomponen

a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
Desain dan Bangunan c. Fungsionalitas

a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar
Lingkungan Ruangan

a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
Peralatan / sarana / c. Manajemen Pemeliharaan
prasarana d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan
&Pemeliharaan peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen SubKomponen

a. Adanya kemauan staf

juniorberkomunikasi
Supervisi &Konsultasi b. Cepat Tanggap

a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf
Konsistensi yangsetingkat

Kepemimpinan & a. Kepemimpinan Efektif

Tanggung Jawab b. Job Desc Jelas

Respon terhadap
Insiden Dukungan peers setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS

Komponen SubKomponen

a. Verifikasi Kualifikasi
Kompetensi b. Verifikasi Pengetahuan&
Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: efek beban

25
 kerjabeban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja
=Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen SubKomponen

a. Prosedur Peninjauan & Revisi

SPO
Ketersediaan SOP b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

a. Test Tidak Dilakukan

Ketersediaan & b. Ketidaksesuaian
akurasi hasil test antarainterpretasi hasil test

Faktor Penunjang a. Ketersediaan, penggunaan,

dalam validasi reliabilitas
alatmedis b. Kalibrasi

Penyelesaian tugas tepat

Desain Tugas waktudan sesuai SPO

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen

Penyakit yang kompleks,

Kondisi berat,multikomplikasi

a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
Personal d. Keluarga

Mengetahui risiko
yangberhubungan dengan
Pengobatan pengobatan

a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
Riwayat c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan

Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

a. Komunikasi antar staf
juniordan senior
b. Komunikasi antar Profesi
Komunikasi Verbal c. Komunikasi antar Staf dan
Pasien
d. Komunikasi antar Unit
Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Contoh :

26
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas
fisioterapi adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X.
Hasil investigasi ditemukan :
a) Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
• Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan
pada alat tranducer
• Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur
penggunaan alat
b) Akar penyebab masalah (underlying root cause)
• Peralatan/sarana/prasarana :Manajemen pemeliharaan
/ maintenance alat tidak ada
• Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training
dan orientasi
c) Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
• Jangka pendek
• Jangka menengah
• Jangka panjang

27
 BAB IV

DOKUMENTASI

Sistem pelaporan insiden di rumah sakit merupakan awal proses analisis dan
investigasi insiden. Diharapkan Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ini
dapat menjadi acuan bagi rumah sakit untuk melaksanakan sistem pelaporan dan
analisis di rumah sakitnya. Adapun dokumentasi yang diperlukan adalah :

• Formulir laporan insiden internal RS

• Formulir investigasi sederhana
• Formulir laporan insiden eksternal RS

28
 Lampiran 1

Formulir Laporan Insiden Internal ke Tim KP

Rumah Sakit Umum As-Suyuthiyyah

Pesantren Raudlatul Ulum

LAPORAN INSIDEN

(INTERNAL)

I. DATA PASIEN
Nama :

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

No MR : ................................................. Ruangan :..................

Umur : ...........…. Bulan …. Tahun

Kelompok Umur* : 0-1 bulan > 1 bulan - 1 tahun

> 1 tahun - 5 tahun > 5 tahun - 15 tahun

> 15 tahun - 30 tahun > 30 tahun - 65 tahun

> 65 tahun

Jenis kelamin
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta

BPJS lainnya (sebutkan)

Tanggal Masuk RS : ......................................................... Jam .............................................

II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ................................................................ Jam .........................................
2. Insiden
3. Kronologi Insiden
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................. ...........
.........................................................................................................................................
4. Jenis Insiden
Kejadian nyaris cidera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) /
KejadianSentinel (Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
KPC

29
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya

Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung

Lain-lain ............................................................................................ (sebutkan)

6. Insiden menyangkut pasien :

Pasien rawat inap pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain........................................................................................... (sebutkan)
7. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian ..................................................................................... ( sebutkan )
(Tempat pasien berada)
8. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit/spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ............................................................................... (sebutkan)
9. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab .................................................................... (sebutkan)
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

30
 ............................................................................................................................. .....................
..................................................................................................................................................
............................................................................................................................. .....................
12. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : .......................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya..................................................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ?dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unitkerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yangsama?
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Pembuat Laporan :................................... Penerima Laporan :...................................

Paraf :................................... Paraf :...................................

Tgl. Terima ................................... Tgl. Lapor ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH
NB * = pilih satu jawaban

31
Lampiran 2
KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KKPRS
(Patient Safety Incident Report)

• Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkutpasien. Laporan
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanyadiperlukan rincian kejadian,
analisa penyebab dan rekomendasi.
• Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman PelaporanInsiden
Keselamatan Pasien (IKP) , bila ada kerancuan persepsi, isilahsesuai dengan
pemahaman yang ada
• Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan
lengkap. Jangan dikosongkan agar data dapat dianalisa.
• Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS).
KODE RS : .................................. (lewat :http://www.buk.depkes.go.id)
I. DATA PASIEN
Umur : …. Bulan …. Tahun
Kelompok umur : 0-1 bulan >1 bulan - 1 tahun
> 1 tahun - 5 tahun >5 tahun - 15 tahun
>15 tahun - 30 tahun >30 tahun - 65 tahun
>65 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien : Pribadi Asuransi Swasta
JKN Lainnya (sebutkan)
Tanggal Masuk RS : ................................ Jam ..............................
II. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................... Jam ......................................
2. Insiden : .........................................................................
3. Grading Risiko
4. Kronologis Insiden
.........................................................................................................
..........................................................................................................
.........................................................................................................
5. Jenis Insiden* :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)

32
 Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian
Sentinel (Sentinel Event)
Kejadian Tidak Cedera / KTC
6. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain .............................................................. (sebutkan)
7. Insiden terjadi pada* :
Pasien
Lain-lain ....................................................................... (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien,lapor ke K3
RS.
8. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap D Pasien rawat jalan D Pasien UGD
Lain-lain ................................................................. (sebutkan)
9. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ................................................................ (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
10. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan Subspesialisasinya
Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THT dan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lain-lain ...................................................................... (sebutkan)
11. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ......................................................... (sebutkan)
12. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang

33
 Cedera Ringan
Tidak ada cedera
13. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
.......................................................................................................
.......................................................................................................
14. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri dari : ..........................................................................
Dokter
Perawat
Petugas Lainnya ....................................................................
15. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ?dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unitkerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..................................................................................................
..................................................................................................
III. TIPE INSIDEN
Insiden : .................................................................................
Tipe Insiden : ..................................................................................
Subtipe Insiden : ..................................................................................
IV. ANALISA PENYEBAB INSIDEN
Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah
dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor Eksternal / di luar RS
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas / Staf
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
V. FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN & SUBKOMPONEN
Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinyainsiden.Penyebab
insiden dapat digolongkan berdasarkanpenggolongan faktor Kontributor seperti
terlihat pada tabel dibawahini.Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL / DI LUAR RS
Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes

34
 c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI & MANAJEMEN

Komponen SubKomponen
Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar & a. Tujuan & Misi
Tujuan b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistim Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude kerja
b. Dukungan manajemen oleh
seluruh staf
SDM a. Ketersediaan
b. Tingkat Pendidikan
&Keterampilan Staf yang
berbeda
Diklat c. Beban Kerja yang optimal
Manajemen Training Pelatihan/
Refreshing
3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA
Komponen SubKomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar
Ruangan
Peralatan / sarana / a. Malfungsi Alat
prasarana b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan
&Pemeliharaan peralatan
4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM
Komponen SubKomponen
Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staf
juniorberkomunikasi
b. Cepat Tanggap
Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang

35
 setingkat
Kepemimpinan & a. Kepemimpinan Efektif
Tanggung Jawab b. Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peers setelah insiden
5. FAKTOR KONTRIBUTOR : PETUGAS
Komponen SubKomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan &
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: efek beban
kerjabeban mental
c. Stresor Fisik: Efek beban kerja
=Gangguan Fisik
6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS
Komponen SubKomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan & Revisi
SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi a. Test Tidak Dilakukan
hasil test b. Ketidaksesuaian
antarainterpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam a. Ketersediaan,
validasialat medis penggunaan,reliabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktudan
sesuai SPO

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen SubKomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks,berat,
multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko
yangberhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik
8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf juniordan
senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan
Pasien
d. Komunikasi antar
UnitDepartemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

36
Contoh :

Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi

adalah petugas yang baru bekerja tiga bulan di RS X.Hasil investigasi ditemukan :

1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

• Peralatan / sarana / prasarana : intensitas berlebihan pada alat
tranducer
• Petugas : fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
2. Akar penyebab masalah (underlying root cause)
• Peralatan/sarana/prasarana : Manajemen pemeliharaan/maintenance
alat tidak ada
• Manajemen (Diklat) : tidak pernah diberikan training danorientasi
3. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :
Jangka pendek
Jangka menengah
Jangka panjang
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
............................................................................................................................. ........
.......................................................................................................................... ...........
............................................................................................................................. ........
.....................................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)
............................................................................................................................. ........
.......................................................................................................................... ...........
............................................................................................................................. ........
.....................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi
No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

NB. * : pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Saran : baca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

37
Lampiran 3

Tahapan Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report bagi RS)

Akses Website KKPRS yaitu : http://www.buk.depkes.go.id Klik BannerKeselamatan

Pasien di RSSetelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu username dan
passwordUsername merupakan kode RSUntuk mendapatkan password, RS mengajukan
terlebih dahulu keKementerianKesehatan dengan surat permintaan resmi (form
terlampir)Lakukan entry dataApabila masih kurang jelas silahkan hubungi :

SEKRETARIAT KKPRS
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

d/a Jl. H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4-9 Kotak Pos 3097, 1196

Jakarta 12950
Telepon / fax : (021) 5274915

Surat elektronik : subdit.rspendidikan@gmail.com

38
Lampiran 4

39
Lampiran 5. Contoh surat permintaan password pelaporan IKPRS

Bagi Rumah Sakit yang sudah mempunyai nomor Register RS Online, Silahkan isi
Formulir Data RS dibawah ini, dengan menggunakan kop surat resmi RS yang
ditandatangani oleh Ketua Tim KPRS dan diketahui oleh Direktur / Direktur
utama RS.

Kepada Sekretariat komite Keselamatan Pasien RS

Subdit Bina Yankes di RS Pendidikan

Raung 507 lantai 5 alamat Kementerian Kesehatan RI

Di Jakarta

Sesuai dengan Pedoman Penyelenggaraan Keselamatan Pasien di RS tahun 2011, RS

harus melaporkan insiden KTD secara terrulis ke Komite Keselamatan Pasien RS
(KKPRS), oleh karena sudah dikembangkannya pengolahan sistem pelaporan insiden
secara elektronik (e-reporting) bersama ini kami sampaikan permohonan untuk
mendapatkan password untuk melakukan entrian insiden keselamatan pasien di RS.

Nama Rumah Sakit :

Alamat :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

Contac Person :

Telepon :

HP :

E-mail rumah sakit :

Note : surat discant dan diemailkan kepada sekretariat KPPRS dengan alamat

Subdit.rspendidikan@gmail.com Password dikirim lewat email resmi RS dan harus

segera diganti (menjadi tanggung jawab RS bila ada penyalahgunaan). 2016 diganti :
yanmedikwat@gmail.com

40