-1-

PANDUAN SISTEM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN INTERNAL MAUPUN EKSTERNAL
 -2-
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Insiden Keselamatan pasien masih menjadi masalah utama dirumah sakit dimana
berbagai macam pelayanan memiliki risiko yang mengancam keselamatan pasien di rumah
sakit. Keselamatan Pasien (Patient Safety) Rumah Sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan lebih aman, yaitu meliputi: Assessment/ Pengkajian risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan untuk hal ini Pemerintah sudah berupaya
mengutamakan Keselamatan pasien di pelayanan rumah sakit.
Pelaporan yang baik dapat meningkatkan mutu keselamatan pasien, bila
didokumentasikan dengan baik, dan setiap staf menerapkan budaya pelaporan setiap ada
Insiden Keselamatan Pasien (IKP). Budaya melaporkan merupakan suatu kebiasaan yang
harus dilakukan tanpa menunggu perintah. Agar budaya bisa diterapkan dengan baik, maka
seseorang harus mempunyai pengetahuan, kesadaran, untuk merubah sikap dan perilaku
menjadi suatu kebiasaan. Oleh karena itu diperlukan suatu panduan sistem pelaporan
IKP yang seragam di seluruh area rumah sakit.

B. DEFINISI
Keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang
memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko,
identifikasi, dan manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 tentang RS
pasal 43).

Insiden Kesalamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak di sengaja dan tidak
diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada
pasien.Pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.

C. TUJUAN
1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
2. Terlaksananya identifikasi penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
3. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan kejadian insiden keselamatan pasien berikutnya
5. Adanya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
 -3-
BAB II

RUANG LINGKUP

 Ruang lingkup laporan insiden keselamatan pasien adalah seluruh unit kerja dan atau
lingkungan RSU. ST Madyang mencakup:
1. Kejadian Nyaris Cidera
2. Kejadian Tidak Cidera
3. Kejadian Tidak Diharapkan
4. Kejadian sentinel
5. Kejadian Potensial Cidera
6. Analisis insiden menggunakan:
 Investigasi sederhana
 Root Cause Analysis (RCA)

 Insiden Keselamatan Pasien yang harus dilaporkan adalah:

1) Kejadian Potensial Cidera (KPC) adalah suatu kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden.
2) Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah suatu insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien. Kejadian
nyaris cedera meliputi:
a) Semua kejadian salah obat, yang belum sampai terpapar ke pasien
b) Semua kesalahan medis (medical error) yang belum sampai
terpapar ke pasien
3) Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal;
pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotumnya).
4) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau karena tidak bertindak (ommission), bukan karena
underlying diseases/kondisi pasien. Kejadian tidak diharapkan (KTD)
mencakup:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk

rumah sakit
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat, jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis
pascaoperasi; sebagai contoh, diagnosis praoperasi adalah obstruksi
 -4-
saluran pencernaan dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur
aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama
sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tak diharapkan atau pola kejadian tak diharapkan selama
anestesi tanpa memandang cara pemberian
g) Kejadian-kejadian lain; sebagai contoh, infeksi yang berkaitan
dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular
5) Kejadian sentinel adalah peristiwa tidak terduga yang melibatkan kematian atau
cedera yang serius secara fisik dan psikologis. Kejadian sentinel meliputi:

a) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi pasien;
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit
pasien atau kondisi pasien;
c) Tindakan operasi salah tempat, salah prosedur, atau salah
pasien;
d) Terjangkit penyakit kronis atau fatal akibat transfusi darah
atau produk darah;
e) Penculikan bayi atau anak di lingkungan rurnah sakit;
f) Tertukarnya bayi oleh staf rumah sakit ke orang tua yang
salah;
g) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti
penyerangan (berkaibat kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen) atau pembunuhan atas pasien, staf
rumah sakit, tenaga kesehatan, mahasiswa,
pengunjung atau vendor/ pihak ketiga ketika berada di
rumah sakit

 Setiap KNC/KTC/KTD/SENTINEL harus dilaporkan dalam waktu maksimal

2x24jam/akhirjam kerja/shift ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sub
Keselamatan Pasien RSU.ST Madyang
 Pelaporan disampaikan/dibuat oleh:

a. Siapa saja atau semua staf RS pertama menemukan kejadian/insiden

b. Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden

 Laporan Insiden terdiri dari dua macam :

a) Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan pasien Adalah Formulir Laporan
yang dilaporkan ke Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Sub
Keselamatan Pasien RSU.ST Madyang. Laporan berisi : data pasien, rincian
kejadian, tindakan yang dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelapor
dan penilaian grading
b) Pelaporan Kejadian Sentinel
 -5-
1) Kepada representasi pemilik (Dewan Pengawas melalui email)
2) ke Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) melalui email:
info@kars.or.id maksimal 2x24 jam setelah kejadian terjadi/disadar
5. Analisis Insiden keselamatan pasien
a) Untuk grade biru dan hijau, insiden akan dianalisis menggunakan investigasi
sederhana

b) Untuk grade Kuning / Merah, insiden akan dianalisis menggunakan Analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
c) RCA dilakukan dalam batas waktu yang ditetapkan yaitu maksimal 45 hari sejak
tanggal insiden terjadi atau disadari.
d) RCA dilakukan oleh tim yang terdiri dari multi profesi dan multi unit
 -6-
BAB III

TATA LAKSANA

A. Analisis Matrik Grading

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.

 Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah

seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal

 Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas /

frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi

Tabel 1. Penilaian Dampak Klinis

Tabel 2. Penilaian Probabilitas

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks

Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands
risiko.

Skor Risiko

Skor risiko= Dampak X probabilitas

Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks
grading risiko (tabel 3)
 -7-
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
damp
Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna
yaitu: Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi
yang akan dilakukan:Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana Bands
KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA
W arna bands: hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan

Tabel 3 Matriks Grading Risiko

Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang dilakukan sebagai
berikut:

I. Grading biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung bersama dengan staf
di unit waktu maksimal 1 minggu
II. Grading hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung bersamadengan staf di
unit waktu maksimal 2 minggu
III. Grading kuning : investigasi komprehensif/analisis akar masalah/ RCA, waktu
maksimal 45 hari
IV. Grading merah : investigasi komprehensif/analisis akar masalah/ RCA, waktu
maksimal 45 hari
 -8-
B. Prosedur pelaporan Insiden Keselamatan pasien pada KPC,KNC, KTD,KTC
 Apabila terjadi Insiden Keselamatan Pasien (KPC, KNC, KTD, KTC) wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak
diharapkan
 Setelah ditindak lanjuti, segera membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. Jangan menunda
laporan.
 Segera serahkan laporan kepada Atasan langsung (kepala unit)
 Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan menggunakan analisis matriks grading
 Atasan menyerahkan laporan insiden ke Sub Keselamatan Pasien Komiten
Mutu dan Manajemen Risiko paling lambat 2x24 jam setelah insiden.
 Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan dilakukan
sesuai dengan analisis matriks grading apakah menggunakan investigasi sederhana
atau Root Cause Analysis (RCA)
 Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Sub Keselamatan Pasien RSU. ST Madyang
 Sub Keselamatan Pasien RSU. ST Madyang akan menganalisa kembali hasil
Investigasi dan Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi
lanjutan (RCA)
 Untuk grade Kuning / Merah, Sub Keselamatan Pasien RSU. ST Madyang akan
melakukan Analisis akar masalah / Root Cause Analysis (RCA)
 RCA dilakukan dalam batas waktu yang ditetapkan yaitu maksimal 45 hari sejak
tanggal insiden terjadi atau disadari.
 RCA dilakukan oleh tim untuk mengidentifikasi sumber asal kejadian dapat
mengarah pada perbaikan dan atau tindakan dalam mencegah atau mengurangi
risiko dari kejadian sentine l berulang.. Langkah - langkah RCA sebagai berikut:

a. Identifikasi sumber asal kejadian

b. Membentuk tim untuk investigasi

c. Mengumpulkan data melalui wawancara, observasi dan dokumentasi

d. Membuat tabular timeline

e. Menetapkan prioritas masalah

f. Melakukan analisis masalah

g. Membuat rekomendasi dan rencana tindak lanjut

 -9-
 RCA difasilitasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU. ST
Madyang
 Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan hasil RCA,
rekomendasi serta rencana tindak lanjut untuk perbaikan serta pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
 Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait
 Laporan hasil RCA disampaikan ke direktur melalui Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien, kepada Dewas Pengawas, KARS (melalui SISMADAK)
dan Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
 Direktur rumah sakit menindak lanjuti hasil RCA
 Monitoring dan evaluasi oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.

C. Prosedur pelaporan Insiden Keselamatan pasien pada Kejadian Sentinel

 Pada kejadian sentinel wajib segera ditindaklanjuti (ditangani/ dicegah) untuk
mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
 Setiap staf yang mengetahui melihat terjadinya kejadian sentinel seperti pada
pengertian sentinel, segera melaporkan secara lisan kepada atasan langsung dan
atau ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU.ST Madyang

 Ketua Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU. ST

Madyang melaporkan secara lisan dan melalui email ke direktur, direktur
melaporkan secara lisan dan melalui email ke Dewan Pengawas dalam waktu
maksimal 2x24 jam setelah kejadian
 Laporan dibuat secara tertulis kepada Sub Keselamatan Pasien Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien dengan menggunakan formulir yang tersedia dalam
waktu maksimal 2x24 jam setelah kejadian, jangan menunda laporan
 Grading untuk kejadian sentinel adalah merah.
 Bentuk analisa untuk grading kuning atau merah adalah investigasi
komprehensif/ analisis akar masalah/ RCA (Root Causes Analysis)

 RCA dilakukan dalam batas waktu yang ditetapkan yaitu maksimal 45 hari sejak
tanggal insiden terjadi atau disadari.

 RCA dilakukan oleh tim untuk mengidentifikasi sumber asal kejadian dapat
mengarah pada perbaikan dan atau tindakan dalam mencegah atau mengurangi
risiko dari kejadian sentinel berulang. Ketua tim RCA adalah pimpinan unit
terkait dengan surat keputusan direktur. Langkah- langkah RCA sebagai berikut:

1. Identifikasi sumber asal kejadian

2. Membentuk tim untuk investigasi

3. Mengumpulkan data melalui wawancara, observasi dan dokumentasi

 -10-
4. Membuat tabular timeline

5. Menetapkan prioritas masalah

6. Melakukan analisis masalah

7. Membuat rekomendasi dan rencana tindak lanjut

 RCA difasilitasi Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU. ST

Madyang
 Setelah melakukan RCA, tim RCA akan membuat laporan hasil RCA,
rekomendasi serta rencana tindak lanjut untuk perbaikan serta pembelajaran untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali
 Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait
 Laporan hasil RCA disampaikan ke direktur melalui Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien, kepada Dewas Pengawas, KARS (melalui SISMADAK) dan
Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
 Direktur rumah sakit menindaklanjuti hasil RCA
 Monitoring dan evaluasi oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien dalam waktu 3 bulan setelah RCA selesai dilakukan
 -15-
D. Bagan Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Atasan Langsung Sub Komita KP Direktur/

Unit/Instalasi Pimpinan KNKP
di Unit/Instalasi Komite Mutu
dan KP RS

Laporan ke
Insiden
Atasan
Langsung

Tangani
Grading
Segera

Biru/Hijau Merah/kuning

Investigasi
sederhana

Laporan
kejadian
Rekomendasi investigasi

Regrading

RCA

Feedback ke
Rekomendasi Laporan Laporan
Unit
 -16-
BAB IV

DOKUMENTASI

1. Formulir laporan internal

2. Lembar investigasi sederhana

3. Laporan Root Cause Analysis

 -
17-

Sebab Langsung Insiden :

Sebab Yang Melatarbelakangi/akar masalah insiden

Rekomendasi Penanggung Jawab Tanggal

Tindakan Yang Dilakukan Penanggung Jawab Tanggal

Kepala Unit
Nama : Tanggal mulai investigasi :
Tanda tangan : Tanggal selesai investigasi
:

Investigasi lengkap....... Tanggal....

Ya/Tidak .
Manajemen
Diperlukan investigasi lebih lanjut: Ya/tidak
Investigasi setelah grading ulang :

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Untuk Bands Risiko BIRU/HIJAU

 -
18-

FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN

PASIEN DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

A.DATA PASIEN
1. UMUR : …….. Hari …….. Bulan ……. Tahun
2. Penanggung biaya pasien :
a. BPJS
b. Jamkesda
c. Umum/pribadi
d. Asuransi swasta
e. Pemerintah
f. Perusahaan
g. Lain-lain : sebutkan :
…………………………………………………….
3. Jenis kelamin :
a. Perempuan
b. Laki-laki
4. Tanggal mendapatkan pelayanan :
………………………………………

B.RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden :
2. Insiden :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………
3. Kronologi insiden :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………
 -
19-

4. Jenis insiden :
a. Kejadian Potensial Cedera (KPC)
b. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
c. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
d. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
e. Kejadian Sentinel
5. Insiden terjadi pada pasien :
a. Penyakit dalam dan subspesialisnya
b. Anak dan subspesialisnya
c. Bedah dan subspesialisnya
d. Obstetri gynekologi dan subspesialisnya
e. THT dan subspesialisnya
f. Mata dan subspesialisnya
g. Saraf dan subspesialisnya
h. Anestesi dan subspesialisnya
i. Kulit & kelamin dan subspesialisnya
j. Jantung dan subspesialisnya
k. Paru dan subspesialisnya
l. Urologi dan subspesialisnya
m. Orthopedi dan subspesialisnya
n. Lain-lain : sebutkan :
…………………………………………………….
6. Dampak insiden terhadap pasien :
a. Kematian
b. Cedera berat
c. Cedera sedang
d. Cedera ringan
e. Tidak cedera
7. Probabilitas :
a. Sangat jarang (>5 tahun/kali)
b. Jarang (>2-5 tahun/kali)
c. Mungkin (1-2 tahun/kali)
d. Sering (beberapa kali/tahun)
e. Sangat sering (tiap minggu/bulan)
8. Orang pertama yang melaporkan insiden :
a. Karyawan : sebutkan :
…………………………………………………
 -
20-

b. Pasien
c. Keluarga/pendamping pasien
d. Pengunjung
e. Lain-lain : sebutkan :
…………………………………………………….
9. Insiden menyangkut pasien :
a. Pasien rawat inap
b. Pasien rawat jalan
c. Pasien IGD
d. Lain-lain : sebutkan :
…………………………………………………….
10. Tempat insiden :
a. Dalam gedung fasyankes : sebutkan :
………………………………..
b. Luar gedung fasyankes : sebutkan :
………………………………….
11. Unit/departemen terkait penyebab insiden :
a. IGD
b. Rawat jalan
c. Rawat inap termasuk intensive care
d. Laboratorium
e. Radiologi
f. Fisioterapi
g. Kamar operasi
h. Farmasi
i. Gizi
j. IPSRS
k. Lain-lain : sebutkan :
…………………………………………………….
12. Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya
:
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 -
21-

……………………………………………………………………………
…………………………………………

13. Tindak lanjut dilakukan oleh :

a. Tim : terdiri dari :
…………………………………………………………
b. Dokter
c. Perawat
d. Bidan
e. Petugas lainnya : sebutkan :
……………………………………………
14. Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada
pelayanan lain?
a. Ya
b. Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..............................................................................................................
............................................
..............................................................................................................
............................................

Pembuat : ....................... Penerima : ......................

Laporan
Paraf :............ Laporan
....................... Paraf :.............
......................
............ .............
Tgl Terima : ....................... Tgl Lapor : ......................
............ .............
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING
MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
 -
22-

HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA

1. Tipe insiden dan sub tipe insiden
a. Administrasi
1) Sub tipe insiden
a) Proses
I. Sub-sub tipe insiden
i. Serah terima
ii. Perjanjian
iii. Daftar tunggu/antrian
iv. Rujukan/konsultasi
v. Admisi
vi. Keluar/pulang dari rawat inap
b) Masalah
b. Proses/prosedur pelayanan
1) Sub tipe insiden
a) Proses
I. Sub-sub tipe insiden
i. Skirining/pencegahan/medical check up
ii. Diagnosis/assessment
iii. Prosedur/pengobatan/intervensi
iv. General care/management
v. Test/investigasi
vi. Spesimen/hasil
vii. Belum dipulangkan/(detention/restraint)
b) Masalah
I. Sub-sub tipe insiden
i. Tidak performance ketika dibutuhkan/indikasi
ii. Tidak lengkap/inadekuat
iii. Tidak tersedia
iv. Salah pasien
v. Salah proses/pengobatan/prosedur
vi. Salah bagian tubuh/sisi
c. Dokumentasi
1) Sub tipe insiden
a) Dokumen yang terkait
I. Sub-sub tipe insiden
i. Order/permintaan
 -
23-

ii. Chart/rekam medic/assessment/konsultasi

iii. Check list
iv. Form/sertifikat
v. Instruksi/informasi/kebijakan/spo/guideline
vi. Label/stiker/identifikasi bands/kartu
vii. Surat/e-mail/rekaman komunikasi
viii. Laporan/hasil/images
b) Masalah
I. Sub-sub tipe insiden
i. Dokumen hilang/tidak tersedia
ii. Terlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen/salah orang
iv. Tidak jelas/membingungkan/illegible
d. Hospital associated infection (HAiS)
1) Sub tipe insiden
a) Tipe organisasi
I. Sub-sub tipe insiden
i. Bakteri
ii. Virus
iii. Jamur
iv. Parasite
v. Protozoa
vi. Rickettsia
vii. Prion (partikel protein yang infeksius)
viii. Organisme tidak terindentifikasi
b) Tipe/bagian infeksi
I. Sub-sub tipe insiden
i. Bloodstream
ii. Bagian yang dioperasi
iii. Abses
iv. Pneumonia
v. Kanul IV
vi. Protesis infeksi
vii. Drain/tube urin
viii. Jaringan lunak
e. Medikasi/cairan infus
1) Sub tipe insiden
 -
24-

a) Medikasi/cairan infus yang terkait

I. Sub-sub tipe insiden
i. Daftar medikasi
ii. Daftar cairan infus
b) Proses penggunaan medikasi/cairan infus
I. Sub-sub tipe insiden
i. Peresapan
ii. Persiapan/dispensing
iii. Pemaketan
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Supply/pesan
vii. Penyimpanan
viii. Monitoring
c) Masalah
I. Sub-sub tipe insiden
i. Salah pasien
ii. Salah obat
iii. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
iv. Salah rute pemberian
v. Salah jumlah
vi. Salah dispensing label/intruksi
vii. Kontaraindikasi
viii. Salah penyimpanan
ix. Omitted medicine or dose
x. Obat kadaluarsa
xi. Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat)
f. Tranfusi darah/produl darah
1) Sub tipe insiden
a) Tranfusi darah/produk darah terkait
I. Sub-sub tipe insiden
i. Produk seluler
ii. Faktor pembekuan/clothing
iii. Album/plasma protein
iv. Immunoglobulin
b) Proses tranfusi darah/produk darah terkait
I. Sub-sub tipe insiden
 -
25-

i. Produk seluler
ii. Peresepan
iii. Persiapan/dispensing
iv. Pengantaran
v. Pemberian
vi. Penyimpanan
vii. Monitoring
viii. Presentasi/pemaketan
ix. Supply/pesan
c) Masalah
I. Sub-sub tipe insiden
i. Salah pasien
ii. Salah darah/produk lainnya
iii. Salah dosis/kekuatan/frekuensi
iv. Salah jumlah
v. Salah label dispensing/intruksi
vi. Kontraindikasi
vii. Salah penyimpanan
viii. Obat atau dosis yang diabaikan
ix. Darah kadaluarsa
x. Efek samping (adverse effect)
g. Nutrisi
1) Sub tipe insiden
a) Nutrisi yang terkait
I. Sub-sub tipe insiden
i. Nutrisi umum
ii. Nutrisi khusus
b) Proses nutrisi
I. Sub-sub tipe insiden
i. Peresepan/permintaan
ii. Persiapan/manufaktur/memasak
iii. Supply/order
iv. Penyajian
v. Dispensing/alokasi
vi. Pengantaran
vii. Pemberian
viii. Penyimpanan
 -
26-

c) Masalah
I. Sub-sub tipe insiden
i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah jumlah
iv. Salah frekuensi
v. Salah konsistensi
h. Oksigen/gas
1) Sub tipe insiden
a) Oksigen/gas terkait
I. Sub-sub tipe insiden
i. Daftar oksigen/gas terkait
b) Proses penggunaan oksigen/gas
I. Sub-sub tipe insiden
i. Label silinder/warna kode/index pin
ii. Peresepan
iii. Pemberian
iv. Pengantaran
v. Supply/order
vi. penyimpanan
c) Masalah
I. Sub-sub tipe insiden
i. Salah pasien
ii. Salah gas
iii. Salah rate/flow/konsentrasi
iv. Salah model pengantaran
v. Kontraindikasi
vi. Salah penyimpanan
vii. Gagal pemberian
viii. Kontaminasi
j. Alat medis/alat kesehatan/equipment property
1) Sub tipe insiden
a) Tipe alat medis/alat kesehatan/equipment property
I. Sub-sub tipe insiden
i. Daftar alat medis/alat kesehatan/ equipment property
b) Masalah
I. Sub-sub tipe insiden
 -
27-

i. Presentasi/pemaketan tidak baik

ii. Ketidaktersediaan
iii. Inapropiate for task
iv. Tidak bersih/tidak steril
v. Kegagalan/malfungsi
vi. Dislodgement/miskoneksi/removel
vii. User eror
k. Perilaku pasien
1) Sub tipe insiden
a) Perilaku pasien
I. Sub-sub tipe insiden
i. Tidak kooperatif
ii. Tidak pantas/sikap bermusuhan/kasar
iii. Berisiko/sembrono/berbahaya
iv. Masalah dengan penggunaan substansi/abuse
v. Menggangu (harassment)
vi. Diskriminasitif/berprasangka
vii. Berkeliaran/melarikan diri
viii. Sengaja mencederai diri/bunuh diri
b) Agresi/assault
I. Sub-sub tipe insiden
i. Agresi verbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksual
iv. Kekerasan terhadap mayat
v. Ancaman nyawa
l. Jatuh
1) Sub tipe insiden
a) Tipe jatuh
I. Sub-sub tipe insiden
i. Tersandung
ii. Slip
iii. Kolaps
iv. Hilang keseimbangan
b) Keterlibatan saat jatuh
I. Sub-sub tipe insiden
i. Velbed
 -
28-

ii. Tempat tidur

iii. Kursi
iv. Strecher
v. Toilet
vi. Peralatan terapi
vii. Tangga
viii. Dibawa/dibantu oleh orang lain
m. Kecelakaan
1) Sub tipe insiden
a) Benturan tumpul
I. Sub-sub tipe insiden
i. Kontak dengan benda/binatang
ii. Kontak dengan orang
iii. Hancur, remuk
iv. Gesekan kasar
b) Serangan tajam
I. Sub-sub tipe insiden
i. Carakan/sayatan
ii. Tusukan
iii. Gigitan/sengatan
iv. Serangan tajam lainnya
c) Kejadian mekanik lain
I. Sub-sub tipe insiden
i. Benturan akibat ledakan bom
ii. Kontak dengan mesin
d) Peristiwa mekanik lain
e) Mekanisme panas
I. Sub-sub tipe insiden
i. Panas yang berlebihan
ii. Dingin yang berlebihan
f) Ancaman pada pernapasan
I. Sub-sub tipe insiden
i. Ancaman mekanik pernafasan
ii. Tenggelam atau hampir tenggelam
iii. Pembatasan oksigen-kekurangan tempat
iv. Confinement to oxygen-deficient place
g) Paparan bahan kimia atau substansi lainnya
 -
29-

I. Sub-sub tipe insiden

i. Keracunan bahan kimi atau substansi lainnya
ii. Bahan kimia korosif
h) Mekanisme spesifik yang lain menyebabkan cedera
I. Sub-sub tipe insiden
i. Paparan listrik/radiasi
ii. Paparan suara/getaran
iii. Paparan tekanan udara
iv. Paparan karena gravitasi rendah
i) Paparan karena dampak cuaca, bencana alam
n. Infrastruktur/bangunan/benda lain yang terpasang tetap
1) Sub tipe insiden
a) Keterlibatan struktur/bangunan
I. Sub-sub tipe insiden
i. Daftar struktur
ii. Daftar bangunan
iii. Daftar furniture
b) Masalah
I. Sub-sub tipe insiden
i. Inadekuat
ii. Damaged/faulty/worn
o. Resource/manajemen
1) Sub tipe insiden
a) Beban kerja manajemen yang berlebihan
b) Ketersediaan/keadekuatan tempat tidur/pelayanan
c) Sumber daya manusia
d) Ketersediaan/keadekuatan staf
e) Organisasi/tim
f) Protocol/kebijakan/SOP/guideline
g) Ketersediaan/adequacy
p. Laboratorium/patologi
1) Sub tipe insiden
a) Pengambilan/pick up
b) Transport
c) Sorting
d) Data entry
e) Prosesing
 -
30-

f) Verifikasi/validasi
g) Hasil
2. Tipe harm (dampak yang terjadi akibat insiden)
a. Patofisiologi (diagnosis penyakit)
1) Patofisiologi:
……………………………………………………………...
2) Kausa patofisiologi:
……………………………………………………...
b. Cedera (injury)
1) Cedera (injury):
…………………………………………………………..
2) Kausa cedera:
……………………………………………………………
c. Lain-lain: sebutkan:
…………………………………………………………
3. Masalah
a. Asuhan pelayanan/care manajement problem (CMP) :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………..
b. Masalah pelayanan/service delivery problem (SDP) :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………..
4. Penyebab insiden
a. Penyebab langsung (proximate/immediate cuase) :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 -
31-

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………..
b. Akar masalah (root cause) :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
………………………..
5. Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden
a. Tenaga medis
1) Sebutkan tenaga medis
a) Dokter
b) Dokter gigi
b. Tenaga kesehatan
1) Sebutkan tenaga kesehatan
a) Tenaga psikologis klinis
b) Tenaga keperawatan
c) Tenaga kebidanan
d) Tenaga kefarmasian
I. Apoteker
II. Tenaga teknis kefarmasian
e) Tenaga kesehatan masyarakat
I. Epidemiolog kesehatan
II. Tenaga promosi kesehatan dan ilmu perilaku
III. Pembimbing kesehatan kerja
IV. Tenaga administrasi dan kebijakan kesehatan
V. Tenaga biostatistik dan kependudukan
VI. Tenaga kesehatan reproduksi dan keluarga
f) Tenaga kesehatan lingkungan
I. Sanitasi lingkungan
II. Entomologi kesehatan
III. Mikrobiologi kesehatan
g) Tenaga gizi
I. Nutrisionis
 -
32-

II. Dietisien
h) Tenaga keterampilan fisik
I. Fisioterapis
II. Okupasi terapis
III. Terapis wicara
IV. Akupuntur
i) Tenaga ketehnisan medis
I. Perekam medis dan informasi kesehatan
II. Teknik kardiovaskuler
III. Teknik pelayanan darah
IV. Refraksionis optisien/optometris
V. Teknis gizi
VI. Penata anestesi
VII.Terapis gigi dan mulut
VIII. Audiologis
j) Tenaga kesehatan tradisional
I. Tenaga kesehatan tradisional ramuan
II. Tenaga kesehatan tradisional keterampilan
c. Tenaga kesehatan lain
d. Pasien lain
e. Pengunjung
f. Keluarga/penunggu pasien
g. Pasien sendiri
h. Peserta didik/mahasiswa
i. Lain-lain : sebutkan :
………………………………………………………..
6. Proses/fase pelayanan saat terjadi insiden
a. Pelayanan di luar gedung/fasyankes
1) Sub proses
a) Home care
I. Sub-sub proses
i. Pengkajian
ii. Pemberian obat
iii. Saat melakukan prosedur/tindakan
iv. Saat pemberian konseling/KIE
v. Saat monitoring status klinis
vi. Saat follow up
 -
33-

vii. Saat dirujuk/dikonsul termasuk di ambulance

b. Pelayanan di dalam gedung/fasyankes
1) Sub proses
a) Rawat inap
I. Sub-sub proses
i. Pre admission
ii. Saat admission (termasuk persiapan operasi)
iii. Saat pengkajian
iv. Saat prosedur/tindakan (termasuk operasi)
v. Saat perawatan di ruang intensive
(ICU/ICCU/HCU/NICU/PICU, dll)
vi. Saat perawatan di ruang perawatan
vii. Saat pemulangan pasien/discharge
viii. Saat transfer/rujukan internal
ix. Saat dirujuk eksternal/dikonsul termasuk di
ambulance
b) Rawat jalan
I. Sub-sub proses
i. Saat sebelum konsultasi/pemeriksaan
ii. Saat konsultasi/pemeriksaan
iii. Saat setelah konsultasi/pemeriksaan
iv. Saat transfer/rujukan internal
v. Saat dirujuk eksternal/dikonsul termasuk di
ambulance
vi. Saat prosedur/tindakan
c) Instalasi gawat darurat (IGD)
I. Sub-sub proses
i. Saat sebelum konsultasi/pemeriksaan
ii. Saat konsultasi/pemeriksaan
iii. Saat setelah konsultasi/pemeriksaan
iv. Saat transfer/rujukan internal
v. Saat prosedur/tindakan
vi. Saat dirujuk eksternal/dikonsul termasuk di
ambulance
7. Faktor contributor
a. Faktor staf
1) Sub komponen faktor staf
 -
34-

a) Faktor kognitif
b) Faktor kinerja/performace, kesalahan tehnis dalam
penatalaksanaan (berdasarkan fisik dan keterampilan)
c) Tingkah laku
d) Faktor komunikasi
e) Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
f) Faktor emosi
g) Faktor sosial
b. Faktor pasien
1) Sub komponen faktor pasien
a) Faktor kognitif
b) Tingkah laku
c) Faktor komunikasi
d) Faktor-faktor terkait: faktor patologis/penyakit pasien
e) Faktor emosi
f) Faktor sosial
c. Faktor ekternal
1) Sub komponen faktor ekternal
a) Lingkungan alam
b) Produk teknologi infrastruktur
c) Pelayanan, sistem, kebijakan
d. Faktor fasyankes
1) Sub komponen faktor fasyankes
a) Kebijakan, prosedur, protocol, proses
b) Keputusan organisasi, budaya organisasi
c) Kerjasama tim
d) Sumber daya/beban kerja
e. Faktor lingkungan
1) Sub komponen faktor lingkungan
a) Lingkungan fisik/infrastruktur
b) Lokasi yang jauh dari fasilitas pelayanan (remote area)
c) Asesmen resiko lingkungan/evaluasi keselamatan lingkungan
d) Regulasi/kode yang digunakan saat ini
8. Faktor mitigasi
a. Untuk pasien
1) Langsung ditangan/direspon
2) Dilakukan penatalaksanaan/tindakan/prosedur
 -
35-

3) Pasien dirujuk
4) Pemberian edukasi/penjelasan kepada pasien dan keluarga
5) Menyatakan empati
6) Lain-lain: sebutkan:
……………………………………………………...
b. Untuk fasyankes
1) Kepatuhan terhadap SOP
2) Ketersediaan kecukupan dan siap pakai sarana prasarana, alat
kesehatan/alat pendukung manajemen (ATK)
3) Perbaikan dokumen
4) Lain-lain : sebutkan :
…………………………………………………….
c. Untuk faktor penyebab terkait
1) Faktor keamanan/lingkungan fisik
2) Faktor pengendalian infeksi
3) Faktor pemberian terapi
4) Faktor alat kesehatan
5) Lain-lain : sebutkan :
…………………………………………………….
9. Cara mendeteksi insiden:
a. Berasal dari laporan insiden
b. Mengetahui dari perubahan kondisi pasien
c. Dengan mesin/sistem/perubahan lingkungan/alarm
d. Saat perhitungan/audit/review
e. Saat penilaian risiko secara proaktif
f. Lain-lain : sebutkan :
………………………………………………………
10. Dampak pada fasyankes
a. Kerusakan fasyankes (property damages)
b. Peningkatan alokasi sumber daya yang dibutuhkan
c. Publikasi media
d. Keluhan
e. Reputasi fasyankes menjadi jelek
f. Konsekuensi hukum
g. Lain-lain : sebutkan :
………………………………………………………..
 -
36-

11. Rekomendasi:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
12. Tindakan yang akan dilakukan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………
13. Tindakan perbaikan
a. Kepada pasien
1) Penata laksanaan penyakit
2) Penata laksanaan cedera
3) Penata laksanaan disabilitas
4) Pemberian kompensasi
5) Penyataan empati
6) Lain-lain: sebutkan:
……………………………………………………...
b. Kepada fasyankes
1) Pengelolaan media/hubungan masyarakat
2) Penatalaksanaan keluhan/complain
3) Penatalaksanaan klaim/manejemen risiko
4) Debriefing/konseling petugas
5) Pemberitahuan internal (memorantum/surat edaran dll)
6) Rekonsiliasi obat
7) Perubahan budaya
8) Edukasi dan pelatihan petugas
9) Lain-lain: sebutkan:
……………………………………………………...
14. Tindakan untuk mengurangi risiko
a. Kepada pasien
 -
37-

1) Pemberian pelayanan optimal

2) Pemberian edukasi/pelatihan
3) Membuat SOP untuk mendukung pasien
4) Membuat pemantauan alat kesehatan
5) Menyediakan sarana prasarana dalam penyediaan obat di
farmasi
6) Lain-lain: sebutkan:
……………………………………………………...
b. Kepada petugas
1) Orientasi
2) Pelatihan
3) Supervisi
4) Pengaturan beban kerja
5) Ketersediaan regulasi: kebijakan, SOP dan daftar periksa
6) Jumlah petugas yang berkualitas memadai
7) Lain-lain: sebutkan:
……………………………………………………...
c. Untuk fasyankes/lingkungan
1) Menyesuaikan lingkungan fisik dengan kebutuhan fasyankes
2) Pengaturan akses ke pelayanan
3) Melakukan RCA (root cause analysis)
4) Pemenuhan kode/spesifikasi/peraturan saat ini
5) Pengaturan akses kepada regulasi: kebijakan, SPO
6) Meningkatkan kepemimpinan/petunjuk
7) Kesesuaian petugas dengan tugas dan kompetensinya
8) Meningkatkan budaya keselamatan
9) Lain-lain: sebutkan:
…………………………………………………….
d. Faktor yang mempengaruhi
1) Ketersediaan sarana prasarana
2) Pemantauan
3) Lain-lain: sebutkan:
……………………………………………………
-
38-