LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

DI RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG TAHUN 2022

RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG

KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
2022

1
2
 DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN ................................................................................................................. 5

1. TUJUAN ................................................................................................................................. 5
2. DEFINISI ................................................................................................................................ 5

BAB 2 PELAPORAN INSIDEN ...................................................................................................... 8

BAB 3 ANALISA DAN TINDAK LANJUT .................................................................................... 10

BAB 4 LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) ................................................................. 17

1. LAPORAN RCA I ................................................................................................................. 17
2. LAPORAN RCA II ................................................................................................................ 21
3. LAPORAN RCA III ............................................................................................................... 25
4. LAPORAN RCA IV ............................................................................................................... 30

BAB 5 PENUTUP ......................................................................................................................... 34

1. KESIMPULAN ...................................................................................................................... 34
2. SARAN ................................................................................................................................. 34

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum :
1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien (KTD, SENTINEL, KNC, KTC dan KPCS)
2) Meningkatnya mutu pelayanan dan keselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus :

1) Rumah Sakit (Internal)

a. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden
keselamatan pasien di rumah sakit .
b. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah
c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar
dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

2) KKPRS (Eksternal)

a. Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien (KTD,

sentinel)
b. Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c. Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.

2. DEFINISI

1. Keselamatan / Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Bahaya / Hazard
Adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien.

a. Keadaan
Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa
Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal"

b. Agent

Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan

4
3. Keselamatan Pasien / Patient Safety
Pasien bebas dari cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial / psikologis, cacat,
kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan. Keselamatan pasien (patient
safety) adalah proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan
pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan
manajemen risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU 44/2009 ttg RS
pasal 43)

4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih
aman.Sistem tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

5. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yangtermasuk harm adalah : "Penyakit,
Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan/Suffering
Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, malaise, mual,
muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability

Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan
atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang
terjadi sebelumnya atau saat ini.

6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah setiap

kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event
Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena
suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena
“underlying disease” atau kondisi pasien.

5
 8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss
Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak
menyebabkan cedera pada pasien.
9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien
terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan"
(suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan
antidotumnya).
10. Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) / “reportable circumstance” kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai
untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi
pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan
cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya)
sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang
serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.
12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC) yang menimpa pasien.
13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan secara
anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
14. Faktor Kontributor
Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya
pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).

Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau
komunikasi)

15. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.Analisis Akar

Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)
Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang
berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang hingga menemukan
akar penyebabnya dan penjelasan nya. Pertanyaan ‘mengapa' harus ditanyakan
hingga tim investigator mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.

6
 BAB II

PELAPORAN INSIDEN

TANGGAL GRADING RENCANA TINDAK

NO. NAMA PASIEN NO. RM RUANGAN INSIDEN TIPE INSIDEN
INSIDEN RISIKO LANJUT
1. By.Ny.N 046786 IGD, VK, OK Kematian neonatus Sentinel 03/04/22 Extreme Dilakukan RCA dan AMP
Depo Kesalahan pemberian obat, pasien mendapatkan salbutamol
2. Ny.N 002060 KTC 12/05/22 Low Investigasi Sederhana
Farmasi seharusnya sesuai resep mendapatkan ondancentron
3. By.A 062708 Ruang Lily Pasien bayi jatuh dari tempat tidur KTC 01/06/22 Low Investigasi Sederhana
Kesalahan pemberian obat (pasien minum obat pagi di malam
4. Ny.D 062700 Ruang Lily KTC 01/06/22 Low Investigasi Sederhana
hari)
5. Ny.Y 034632 Radiologi Pasien jatuh dari kursi tunggu KTC 01/06/22 Low Investigasi Sederhana
Ruang Kesalahan pemberian obat, sehingga pasien mengalami syok
6. Ny.M 046497 KTD 15/06/22 High Dilakukan RCA
Teratai hipovolemik dan terpasang vascon
Alat HD belum terhubung sempurna, pasien mengalami
7. Tn.M 053316 Ruang HD perdarahan masif durante HD (2000cc), pasien apneu, KTD 17/06/22 Extreme Dilakukan RCA
dilakukan RJP 1 siklus, pasien ROSC
Pasien Impaksi dengan riwayat Asma mengalami penurunan
8. Ny.E 010824 OK saturasi oksigen pada saat operasi, kemudian dirawat di ruang KTD 22/06/22 High Dilakukan RCA
ICU
Depo Salah pemberian obat, pasien diresepkan amoxicilin namun Investigasi Sederhana
9 Tn.J 059943 KNC 23/06/22 Low
Farmasi yang diberikan ambroxol, segera ditukar
salah pemberian dosis obat diazepam pada anak, dokter jaga Investigasi Sederhana
memberikan advis diazepam 4 mg, namun perawat memberikan
10 An.P 004292 IGD KTC 05/07/22 Low
injeksi 9 mg, setelah dikonsulkan advis SpA pasien dapat
diberikan 10 mg jika kejang
Salah pemberian dosis obat, neonatus rujukan dengan Investigasi Sederhana
respiratory distress of newborn diberikan injeksi vaksin Hb0 1ml
11 By.Ny.S 063891 IGD KTC 05/07/22 Low
seharusnya diberikan untuk pasien yang lain dan seharusnya
dosis neonatus 0,5ml
7
 Salah antar pasien ke poli Jantung, padahal pasien tidak ada Investigasi Sederhana
12 Ny.N 048427 Tulip KTC 04/08/22 Low
rencana echo
Depo Penulisan resep yang tidak lengkap, pasien diresepkan apialys Investigasi Sederhana
13 An.F 065288 KNC 18/08/22 Low
Farmasi sirup tapi tidak tertulis aturan pakai
Depo Salah tulis resep, pasien sudah diberikan erdomex syrup, Investigasi Sederhana
14 An.A 009355 KNC 18/08/22 Low
Farmasi namun yang ditulis di resep adalah ambroxol syrup
Depo Penulisan resep yang tidak lengkap, tidak tertulis dosis, cara Investigasi Sederhana
15 Nn.S 062416 KNC 19/08/22 Low
Farmasi pakai dan bentuk sediaan obat
Salah baca aturan pakai obat pada resep, pasien seharusnya Investigasi Sederhana
Depo mendapat acyclovir 4x400mg (1 tab) namun diberikan
16 Tn.M 065174 KTC 25/08/22 Low
Farmasi 4X1200mg (3 tab), angka 1 dibaca 3, obat sudah diminum oleh
pasien
Salah pemberian obat, pasien seharusnya mendapatkan Investigasi Sederhana
ventolin sesuai yang diresepkan, namun yang diberikan adalah
Depo
17 Tn.K 019459 farbivent, obat sudah dipakai oleh pasien, setelah dikonsulkan KTC 26/09/22 Low
Farmasi
ke Spesialis paru dikatakan obat yang terkandung dalam
farbivent masih aman untuk pasien HD tersebut
Kesalahan pada pengetikan hasil laboratorium, pasien Investigasi Sederhana
18 Tn.R 067336 Laboratorium KNC 21/10/22 Low
Malaria/DDR positif diketik negatif
Salah menulis nama pasien di lembar form rontgen, pasien atas Investigasi Sederhana
nama Kasinah, ditulis di buku aplusan sebagai Kasinem, ketika
19 Ny.K 057317 IGD KTC 24/10/22 Low
ditanya nama pasien menjawab Kusniah, sehingga ditulis di
pengantar rontgen sebagai Kusniah
Salah pengetikan hasil laboratorium, hasil pemeriksaan Investigasi Sederhana
creatinin 1.12 namun yang ditulis di lembar hasil adalah
20 Ny.N 006847 Laboratorium creatinin 36. Hasil Lab dikonsulkan ke spesialis Penyakit Dalam, KTC 29/10/22 Low
diminta untuk konfirmasi ulang, didapatkan kesalahan
pengetikan

8
 BAB III

ANALISA DAN TINDAK LANJUT

I. BUKTI ANALISA DAN TINDAK LANJUT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (KPCS, KNC, KTC, KTD, SENTINEL) DI RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG PERIODE JANUARI-MARET 2022

PENYEBAB/ANALISA UPAYA HASIL UPAYA

JENIS JUMLAH TANGGAL RENCANA TINDAK
NO. UNIT INSIDEN MASALAH/AKAR PENYELESAIAN PENYELESAIAN
INSIDEN INSIDEN INSIDEN LANJUT
MASALAH MASALAH MASALAH
Melakukan pencatatan dan
1. KPCS 0 - - Tidak ada insiden - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Tidak ada insiden Melakukan pencatatan dan
2. KNC 0 - - - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Tidak ada insiden Melakukan pencatatan dan
3. KTC 0 - - - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Tidak ada insiden Melakukan pencatatan dan
4. KTD 0 - - - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Tidak ada insiden Melakukan pencatatan dan
5. SENTINEL 0 - - - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi

9
II. BUKTI ANALISA DAN TINDAK LANJUT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (KPCS, KNC, KTC, KTD, SENTINEL) DI RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG PERIODE APRIL-JUNI 2022

PENYEBAB/ANALISA HASIL UPAYA

JENIS JUMLAH TANGGAL UPAYA PENYELESAIAN
NO. UNIT INSIDEN MASALAH/AKAR PENYELESAIAN RENCANA TINDAK LANJUT
INSIDEN INSIDEN INSIDEN MASALAH
MASALAH MASALAH
Melakukan pencatatan dan
1. KPCS 0 - - Tidak ada insiden - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Salah pemberian obat, Gangguan dari Memperbaiki Langsung diperbaiki dan Tidak ada binatang buas yang
pasien diresepkan lingkungan kerja saluran/lubang dan sanitasi menutup saluran/lubang masuk ke lingkungan rumah
amoxicilin namun yang (masuknya binatang buas lingkungan agar tidak ada akses masuk binatang sakit. Petugas lebih teliti lagi
diberikan ambroxol, ke depo farmasi) hewan buas masuk ke buas, Ada SPO dalam pelayanan di depo farmasi
DEPO segera ditukar sehingga petugas lingkungan RS, Metode 7 pemberian obat, double Petugas bekerja sesuai dengan
2. KNC 1 23/06/22
FARMASI kehilangan konsentrasi benar pada saat check dilakukan oleh 2 SPO. Melakukan pencatatan dan
pengambilan obat, perlu petugas yang berbeda pelaporan, monitoring dan
dilakukan double check sebelum diberikan evaluasi
sebelum menyerahkan obat kepada pasien
ke pasien
Kesalahan pemberian Kelalaian petugas saat Double check LASA, double SPO obat high alert dan Petugas melakukan pekerjaan
obat, pasien pemberian obat tidak check resep, konfirmasi LASA, komunikasi sesuai SPO, obat yang LASA
mendapatkan salbutamol sesuai dengan resep ulang resep ke dokter yang efektif antar apoteker tidak diletakkan berdekatan, jika
seharusnya sesuai resep dokter meresepkan jika tulisan dan dokter, tulisan yang tidak terbaca di
Depo mendapatkan tidak terbaca meningkatkan resep, segera hubungi dokter
12/05/22 ondancentron kepatuhan double check untuk konfirmasi, metode
Farmasi
obat sebelum komunikasi dengan SBAR-
diserahkan ke pasien TUBALKON, Melakukan
pencatatan dan pelaporan,
monitoring dan evaluasi

3. KTC 4 Pasien bayi jatuh dari Kurang pengawasan Sudah ada assesment Melakukan pengisian Petugas melakukan asessment
tempat tidur terhadap pasien risiko risiko jatuh terhadap pasien, dan penilaian risiko risiko jatuh secara berkala saat
jatuh terpasang pengaman di jatuh terhadap pasien pasien datang hingga saat pasien
samping bed, penandaan yang rentan, memasang dirawat inap. Edukasi keluarga
pasien risiko jatuh, perlu alat pengaman di terkait risiko jatuh sehingga dapat
01/06/22 Ruang Lily ditingkatkan lagi samping bed, ikut berperan serta menjaga,
pengawasan terhadap ketersediaan bed memberikan penanda risiko jatuh
pasien baik dari petugas dengan pengaman di pada pasien yang rentan
maupun keluarga pasien kedua sisinya. SPO (terutama anak-anak). Monitoring
risiko jatuh dan dan evaluasi, pencatatan dan
penandaan risiko jatuh pelaporan jika terjadi insiden

10
 Kesalahan pemberian Kelalaian petugas dalam Pemberian obat kepada Semua obat diberikan Edukasi keluarga dan pasien
obat (pasien minum obat pemberian obat, obat pasien sesuai jam minum kepada perawat jaga tentang cara dan jadwal minum
01/06/22 Ruang Lily pagi di malam hari) diberikan semua kepada obat, saat minum obat selama pasien dirawat obat, perlu pengawasan oleh
pasien, tidak sesuai pasien diawasi oleh inap. Pada saat minum pihak keluarga dan petugas jaga,
dengan jam minum obat petugas dan keluarga obat diawasi oleh monitoring dan evaluasi,
pasien keluarga/petugas. pencatatan dan pelaporan.
Segera lapor ke bagian Kursi rusak sudah Maintenance dan perbaikan alat,
IPSRS untuk melakukan diperbaiki, maintenance sarana dan prasarana.
perbaikan dan sarana dan prasarana di Gelang/penanda risiko jatuh pada
01/06/22 Radiologi Pasien jatuh dari kursi Kursi rusak tidak segera
maintenance, penilaian rumah sakit, bila ada pasien. Memasang pagar
tunggu diperbaiki
risiko jatuh untuk setiap yang rusak segera pengaman/pegangan di area
pasien yang berada di dilaporkan, membuat yang licin. Monitoring dan
lingkungan RS penanda risiko jatuh evaluasi
Kesalahan pemberian Kelalaian petugas dalam Segera lapor dokter jaga SPO Identifikasi pasien Petugas melakukan identifikasi
obat, sehingga pasien proses identifikasi pasien, dan DPJP, konfirmasi ulang dengan baik dan benar pasien dengan benar sebelum
Ruang
15/06/22 mengalami syok petugas kehilangan fokus, setiap kali akan melakukan sebelum tindakan tindakan, konfirmasi ulang advis
Teratai hipovolemik dan tidak konfirmasi ulang tindakan kepada pasien dan medis, Pelatihan yang ada di rekam medik.
terpasang vascon sebelum memberikan memastikan identitas Komunikasi Efektif antar Monitoring dan evaluasi
obat, kelelahan pasien sesuai dengan advis PPA
Alat HD belum terhubung Kelalaian petugas dalam Hindari membawa anak Memastikan alat HD Petugas bekerja secara
sempurna, pasien pelaksanaan prosedur kecil yang dapat sudah terpasang profesional dan mengikuti
mengalami perdarahan HD, ada distraksi berupa mengganggu tugas dengan benar sebelum prosedur yang ada di ruang HD,
17/06/22 Ruang HD masif durante HD anak perawat jaga yang terutama di area yang memulai HD. tidak membawa anak sehingga
4. KTD 3 (2000cc), pasien apneu, menangis di saat sedang rawan, memastikan Terlaksananya IHT dapat mengganggu konsentrasi
dilakukan RJP 1 siklus, bertugas, komunikasi informasi telah disampaikan Komunikasi Efektif antar saat bertugas, monitoring dan
pasien ROSC antar PPA tidak efektif dengan baik dan dipahami PPA evaluasi
Pasien Impaksi dengan Assesment pra anestesi Melakukan skrining pre Komunikasi efektif antar Meningkatkan kepatuhan visite
riwayat Asma mengalami kurang lengkap, visite pre operasi dengan lebih teliti PPA dan konsultasi pre operasi oleh DPJP operator
penurunan saturasi operasi tidak dilakukan lagi antar multidisiplin pada dan anestesi, menerapkan
22/06/22 OK oksigen pada saat oleh DPJP operator dan pasien yang memiliki metode komunikasi efektif antar
operasi, kemudian anestesi, melainkan risiko sebelum tindakan PPA, menggali lebih dalam
dirawat di ruang ICU diwakilkan oleh dokter operasi history taking pada pasien yang
jaga akan dioperasi, monitoring
evaluasi
Ketepatan dalam Pelatihan PONEK bagi Ada shift Sore dan Respon time SC CITO <30 menit.
melakukan assesment dokter dan bidan, Malam bagi petugas Mengupayakan deteksi dini pada
awal dan keputusan Penambahan Shift Malam OK. kehamilan risiko tinggi melalui
medis saat emergency, standby 24 jam di RS bagi Sudah dilakukan sistem PONEK dan rujukan.
IGD, VK, keterlambatan tim petugas OK, Aktif pelatihan PONEK dan Kepatuhan dalam komunikasi
5. SENTINEL 1 03/04/22 Kematian neonatus
OK operasi, respons time melaporkan kondisi pasien Emergency Neonatus efektif antar PPA dengan metode
operasi SC CITO >30 ke DPJP bagi dokter dan bidan. SBAR-TUBALKON.
menit, komunikasi efektif Sudah dilakukan Melakukan pencatatan dan
yang tidak berjalan pelatihan Komunikasi pelaporan, monitoring dan
Efektif bagi PPA evaluasi
11
III. BUKTI ANALISA DAN TINDAK LANJUT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (KPCS, KNC, KTC, KTD, SENTINEL) DI RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG PERIODE JULI-SEPTEMBER
TAHUN 2022

PENYEBAB/ANALISA HASIL UPAYA

JENIS JUMLAH TANGGAL UPAYA PENYELESAIAN RENCANA TINDAK
NO. UNIT INSIDEN MASALAH/AKAR PENYELESAIAN
INSIDEN INSIDEN INSIDEN MASALAH LANJUT
MASALAH MASALAH
Melakukan pencatatan dan
1. KPCS 0 - - Tidak ada insiden - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Penulisan resep yang tidak Kurangnya sosialisasi SOP penulisan resep yang baik Sosialisasi penulisan resep Kepatuhan penulisan resep
Depo lengkap, pasien diresepkan terkait penulisan resep dan benar yang baik dan benar, yang baik dan benar,
18/08/22 apialys sirup tapi tidak yang lengkap pelatihan IHT komunikasi Melakukan pencatatan dan
Farmasi
tertulis aturan pakai efektif antar PPA pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Salah tulis resep, pasien Kurang teliti dalam SOP penulisan resep yang baik Sosialisasi penulisan resep Kepatuhan penulisan resep
Depo sudah diberikan erdomex membaca rekam medik dan benar, Komunikasi Efektif yang baik dan benar, yang baik dan benar,
18/08/22 syrup, namun yang ditulis dipasien, kurangnya antar PPA pelatihan IHT komunikasi melakukan pencatatan dan
Farmasi
resep adalah ambroxol komunikasi efektif antar efektif antar PPA pelaporan, monitoring dan
2. KNC 3
syrup profesi evaluasi
Penulisan resep yang tidak Ketelitian dalam SOP penulisan resep yang baik Sosialisasi penulisan resep Kepatuhan penulisan resep
lengkap, tidak tertulis dosis,
penulisan resep obat dan benar, Komunikasi Efektif yang baik dan benar, yang baik dan benar,
cara pakai dan bentuk yang baik dan benar, antar PPA pelatihan IHT komunikasi melakukan pencatatan dan
Depo
19/08/22 sediaan obat komunikasi efektif antar efektif antar PPA pelaporan, monitoring dan
Farmasi PPA tidak terjalin dengan evaluasi
baik, kurang sosialisasi
penulisan resep yang
baik dan benar
salah pemberian dosis obat kurang teliti dalam Konfirmasi ulang advis dokter, Review dosis obat-obatan Selalu konfirmasi ulang
diazepam pada anak, dokter menghitung dosis obat, double check sebelum terutama untuk kondisi sebelum tindakan,
jaga memberikan advis tidak dilakukan double memberikan obat, SPO emergency, IHT Komunikasi efektif antara
05/07/22 IGD diazepam 4 mg, namun check sebelum pemberian obat saat emergency komunikasi efektif antar PPA, melakukan pencatatan
perawat memberikan injeksi pemberian obat, PPA dan pelaporan, monitoring
9 mg, setelah dikonsulkan komunikasi efektif antar dan evaluasi
advis SpA pasien dapat PPA tidak berjalan
diberikan 10 mg jika kejang dengan baik
3. KTC 5
Salah pemberian dosis obat, petugas tidak mengecek Melakukan tindakan sesuai Review dosis obat-obatan Selalu konfirmasi ulang
neonatus rujukan dengan ulang advis dokter di advis dokter yang tertulis di terutama untuk kondisi sebelum tindakan dan
respiratory distress of DMK, kesalahan rekam medik pasien, emergency, IHT double check di rekam
05/07/22 IGD newborn diberikan injeksi identifikasi pasien memastikan kembali sebelum komunikasi efektif antar medis, komunikasi efektif
vaksin Hb0 1ml seharusnya melakukan tindakan, melakukan PPA, SPO identifikasi antar PPA, melakukan
diberikan untuk pasien yang ketepatan identifikasi pasien pasien dengan baik dan pencatatan dan pelaporan,
lain dan seharusnya dosis secara baik dan benar, benar monitoring dan evaluasi
neonatus 0,5ml komunikasi efektif antar PPA
12
 Salah antar pasien ke poli Petugas tidak mengecek Melakukan tindakan sesuai SPO identifikasi pasien Petugas bekerja secara
Jantung, padahal pasien ulang advis dokter di advis dokter yang tertulis di dengan baik dan benar, profesional sesuai dengan
tidak ada rencana echo DMK, kesalahan rekam medik pasien, Petugas membaca advis prosedur, selalu konfirmasi
04/08/22 Tulip identifikasi pasien memastikan kembali sebelum dengan baik dan benar, dulu sebelum tindakan,
melakukan tindakan, melakukan bila ada masalah selalu melakukan pencatatan dan
ketepatan identifikasi pasien hubungi DPJP pelaporan, monitoring dan
secara baik dan benar evaluasi
Salah baca aturan pakai kelalain petugas dalam SOP penulisan resep yang baik Sosialisasi penulisan resep Selalu konfirmasi jika sulit
obat pada resep, pasien memberikan obat, tidak dan benar, formularium yang baik dan benar, IHT membaca resep, kepatuhan
seharusnya mendapat sesuai advis/resep, tidak nasional, Komunikasi Efektif komunikasi efektif dalam komunikasi efektif
Depo acyclovir 4x400mg (1 tab) konfirmasi ulang kepada antar PPA bila ada masalah antar PPA, melakukan
25/08/22 namun diberikan 4X1200mg dokter yang memberikan hubungi dokter yang pencatatan dan pelaporan,
Farmasi
(3 tab), angka 1 dibaca 3, resep apabila tidak bersangkutan monitoring dan evaluasi
obat sudah diminum oleh terbaca/bingung,
pasien komunikasi efektif antar
PPA yang tidak berjalan
Salah pemberian obat, tidak dilakukan double SOP obat High Alert dan LASA, Sudah ada SPO obat high Kepatuhan dalam mengatur
pasien seharusnya check oleh petugas yang untuk obat yang mirip tidak alert dan LASA, sosialisasi lokasi obat high alert dan
mendapatkan ventolin berbeda sebelum obat diletakkan ditempat yang sama, SKP, tidak meletakkan LASA, kepatuhan dalam
sesuai yang diresepkan, diserahkan kepada daftar obat sesuai dengan obat berdekatan/di tempat double check obat-obat high
namun yang diberikan pasien, penempatan obat formularium nasional, yang sama, IHT alert dan LASA, Melakukan
Depo
26/09/22 adalah farbivent, obat sudah ventolin dan farbivent Komunikasi Efektif antar PPA, komunikasi efektif pencatatan dan pelaporan,
Farmasi dipakai oleh pasien, setelah diletakkan dalam wadah double check sebelum monitoring dan evaluasi
dikonsulkan ke Spesialis yang sama menyerahkan obat
paru dikatakan obat yang
terkandung dalam farbivent
masih aman untuk pasien
HD tersebut
Tidak ada insiden Melakukan pencatatan dan
4. KTD 0 - - - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Tidak ada insiden Melakukan pencatatan dan
5. SENTINEL 0 - - - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi

13
IV. BUKTI ANALISA DAN TINDAK LANJUT INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (KPCS, KNC, KTC, KTD, SENTINEL) DI RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG PERIODE OKTOBER-DESEMBER
TAHUN 2022

HASIL UPAYA
JENIS JUMLAH TANGGAL PENYEBAB/ANALISA UPAYA PENYELESAIAN RENCANA TINDAK
NO. UNIT INSIDEN PENYELESAIAN
INSIDEN INSIDEN INSIDEN MASALAH/AKAR MASALAH MASALAH LANJUT
MASALAH
Melakukan pencatatan dan
1. KPCS 0 - - Tidak ada insiden - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Kesalahan pada pengetikan Kurang teliti dalam pengetikan Double check hasil Mengatur jadwal shift Mengusulkan untuk
hasil laboratorium, pasien hasil laboratorium, tidak pemeriksaan laboratorium, petugas sesuai dengan pengadaan LIS (Laboratory
21/10/22 Malaria/DDR positif diketik dilakukan cross check sebelum saran untuk pengadaan jam kerja sehingga ada Information System).
2. KNC 1 LAB
negatif hasil diserahkan ke pasien, LIS (Laboratory waktu untuk istirahat. Melakukan pencatatan dan
petugas tidak fokus karena Information System) Prosedur double check pelaporan, monitoring dan
banyak pasien hasil laboratorium evaluasi
Salah menulis nama pasien di Kesalahan identifikasi pasien, Belum ada gelang identitas Sosialisasi SKP identifikasi Mengusulkan pengadaan
lembar form rontgen, pasien nama pasien mirip pasien di UGD, SPO pasien dengan benar gelang identitas pasien
atas nama Kasinah, ditulis di Identifikasi pasien yang untuk pasien UGD,
24/10/22 buku aplusan sebagai baik dan benar Melakukan pencatatan dan
IGD
Kasinem, ketika ditanya nama pelaporan, monitoring dan
pasien menjawab Kusniah, evaluasi
sehingga ditulis di pengantar
rontgen sebagai Kusniah
Salah pengetikan hasil Kurang teliti dalam pengetikan Membuat SPO nilai kritis Sudah ada SPO nilai kritis Mengusulkan untuk
3. KTC 2
laboratorium, hasil hasil laboratorium, tidak laboratorium, Double laboratorium, kepatuhan pengadaan LIS (Laboratory
pemeriksaan creatinin 1,12 dilakukan cross check sebelum check hasil pemeriksaan double check hasil Information System).
mg/dl namun yang ditulis di hasil diserahkan ke pasien, laboratorium, saran untuk laboratorium sebelum Melakukan pencatatan dan
29/10/22 lembar hasil adalah creatinin petugas tidak fokus karena pengadaan LIS diserahkan kepada pasien pelaporan, monitoring dan
LAB
36 mg/dl. Hasil Lab banyak pasien (Laboratory Information evaluasi
dikonsulkan ke Sp.PD, diminta System)
untuk konfirmasi ulang,
didapatkan kesalahan
pengetikan
Tidak ada insiden Melakukan pencatatan dan
4. KTD 0 - - - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi
Tidak ada insiden Melakukan pencatatan dan
5. SENTINEL 0 - - - - - pelaporan, monitoring dan
evaluasi

14
 Berdasarkan data yang diperoleh pada tahun 2022 terdapat 20 insiden keselamatan pasien di RSUD
Ratu Aji Putri Botung, dengan rincian 0 KPCS, 5 KNC, 11 KTC, 3 KTD dan 1 sentinel. Untuk grading risiko
hijau-biru dilakukan investigasi sederhana, sedangkan grading risiko kuning-merah dilakukan root cause
analysis (RCA). Diharapkan setelah diketahui akar masalanya, dapat ditemukan solusinya agar insiden yang
sama tidak terulang kembali dan dapat dijadikan pembelajaran untuk kedepannya. Berikut ini adalah grafik
laporan insiden keselamatan pasien yang sepanjang tahun 2022:

Grafik Insiden Keselamatan Pasien di RSUD RAPB pada tahun 2022

12

10

0
KPCS KNC KTC KTD SENTINEL
LOW MODERATE HIGH EXTREME

Berdasarkan lokasi terjadinya insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit Ratu Aji Putri Botung,
insiden terbanyak berada di unit Depo Farmasi yang meliputi KNC dan KTC akibat medication error sebanyak
7 insiden dari keseluruhan 20 insiden, seperti yang ditampilkan dalam grafik berikut ini:

GRAFIK LOKASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT RATU AJI PUTRI
BOTUNG TAHUN 2022
8

0
IGD VK OK DEPO RADIOLOGI RUANG HD LAB RUANG LILY RUANG RUANG TULIP
FARMASI TERATAI

15
 BAB IV
LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS
(RCA)

LAPORAN RCA I

A. Latar Belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI edisi 2 tahun
2008, rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak
diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien pada
grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran
dari hasil rekomendasi yang diusulkan. Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat
komponen dasar yaitu: faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik
analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisisa akar
masalah (Root Cause Analysis/RCA). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan
untuk menentukan akar penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruang IGD yaitu sentinel dengan grading merah yang
terjadi pada tanggal 03 April 2022 ke Sub Komite Keselamatan Pasien, maka Sub Komite Keselamatan
Pasien menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisisa akar masalah dimana hasil dari kajian yaitu
rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan sistem dan pembelajaran di unit-unit terkait.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar tidak terjadi kembali insiden sentinel yang menyebabkan kematian di unit yang sama maupun
unit-unit lainnya.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya insiden sentinel di ruang
IGD.
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa
tidak terjadi lagi di unit yang lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden sentinel yang sudah terjadi di ruang IGD.

I. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden: Kematian neonatal

2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : Ketua Tim Investigasi RCA
Anggota :
1. Sub Komite Keselamatan Pasien
2. Bidang Pelayanan Medis
3. Bidang Keperawatan
4. Komite Medis
5. Komite Keperawatan
6. Kepala Instalasi Gawat Darurat
7. Kepala Instalasi OK

16
 3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
A. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang IGD pada tanggal 04 April 2022 jam 08:00 WITA.
I. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam medis pasien.
II. Melihat jadwal dinas dokter jaga IGD, perawat dan bidan IGD serta jadwal jaga OK.
III. Melihat kelengkapan alat rujukan dan alat yang tersedia di ambulans.

B. Dokumen
I. Jadwal dinas dokter jaga IGD, perawat dan bidan IGD, serta perawat dan bidan OK
II. Formulir Laporan IKP ke Tim Subkomite Keselamatan Pasien dari ruang IGD.
III. Rekam Medis pasien

Wawancara
Hasil wawancara dengan Kepala ruang IGD, dokter dan bidan jaga
Pasien datang ke UGD pukul 13.35 WITA dengan kondisi ingin melahirkan, pasien hamil anak ke-3 dengan
riwayat SCTP pada anak pertama dan VBAC pada anak kedua. Tanda vital TD 122/78 mmHg, HR 81 x/i,
RR 20 x/i, T 36C, DJJ 140x/i, TFU 36 cm, perkiraan berat janin 3875 gram, pembukaan 8-9 cm, presentasi
kepala di Hodge 1, HIS 3x dalam 10 menit, durasi 20-25 detik. Pasien direncanakan untuk VBAC dan
amniotomi dan dipindahkan ke ruang bersalin. Pukul 14.30 WITA saat dilakukan amniotomi dan
pemeriksaan ulang di ruang VK, didapatkan air ketuban hijau dan tampak tali pusar membumbung. Pasien
direncanakan untuk SCTP CITO, pukul 14.38 WITA DJJ semakin menurun 84-90x/i terjadi gawat janin,
masih menunggu kru OK yang belum lengkap, DJJ Doppler tidak terdengar. Pukul 15.15 WITA pasien
masuk ruang OK. Ibu selamat, namun bayi lahir meninggal dunia.

C. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 03 April 2022 20 April 2022

KEJADIAN Pasien datang ke IGD pukul 13.35 WITA menggunakan Dilakukan audit maternal
kendaraan pribadi. Dilakukan anamnesa didapatkan keluhan perinatal (AMP)
nyeri pada perut, keluar air-air. Pasien hamil anak ke 3, tidak
pernah keguguran. Riwayat SC 1x. Setelah dilakukan
pemeriksaan, didiagnosis sebagai G3P2A0 Uk 40-41 mgg
inpartu kala 1 fase aktif dengan Riwayat SC 1x. Pasien
awalnya direncanakan untuk persalinan normal dan dilakukan
amniotomi di ruang VK. Setelah dilakukan amniotomi
didapatkan air ketuban hijau dan tali pusat membumbung.
Kondisi DJJ bayi semakin menurun, pasien kemudian
direncanakan untuk SC CITO, sementara menunggu kru OK
yang belum lengkap terjadilah gawat janin, DJJ tidak
terdengar dan bayi meninggal dunia.
INFORMASI Pukul 14.31 direncakan untuk SC CITO, pasien diantar ke OK Dilakukan RCA
TAMBAHAN pada pukul 15.00WITA DJJ : 84-90 x/i, setelah tiba di OK, DJJ
tidak terdengar (Doppler), diulang 10 menit kemudian DJJ
tidak terdengar juga (Dopller), kondisi masih menunggu crew
OK datang, pasien masuk ke ruang tindakan pada pukul
15.15WITA. Bayi meniggal dunia, dan ibu selamat.

GOOD  Dokter dan bidan jaga langsung menghubungi dokter Dilakukan RCA
PRACTICE DPJP ketika mendapati kondisi gawatdarurat.
 Bidan langsung melaporkan kejadian dan membuat
laporan insiden.

MASALAH Keterlambatan kru OK untuk datang pada saat operasi CITO  Perbaikan response
PELAYANAN time SC CITO
 Penambahan shift sore
dan malam pada kru
OK, sehingga petugas
OK, dokter spesialis
anastesi dan dokter
spesialis obsyn yang
stanby 24 jam.

17
D. FORM TIME PERSON GRID

Staf yang terlibat 03/04/2022 20/04/2022

DPJP, dokter jaga ruangan dan IGD, bidan IGD, IGD, VK, OK -
bidan VK, Petugas OK.

Sub Komite Keselamatan Pasien, Bidang - Ruang rapat RSUD Ratu Aji
pelayanan medik, Bidang keperawatan, Ketua Putri Botung.
komite medik, ketua komite keperawatan, tim
AMP, kepala Ruang IGD, kepala ruang OK,
DPJP, Dokter jaga IGD, bidan jaga IGD, bidan
VK, petugas OK.

E. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. Assesment awal yang kurang tepat oleh dokter Pelatihan Ponek dan kegawatdaruratan
dan bidan jaga. neonatus, meningkatkan deteksi dini pre
hospital, Melakukan komunikasi efektif saat
konsultasi via telepon dengan metode SBAR-
TUBALKON dan komunikasi efektif saat
edukasi pasien dan keluarga pasien

2. Keterlambatan datang kru OK sehingga operasi Segera ditambahkan shift sore dan malam
SC CITO tertunda. Tidak ada kru OK yang standby untuk petugas OK sehingga dapat stanby 24
24 jam jam

F. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
insiden perubahan dalam proses

Dilakukan tindakan operasi SCTP Cito Keterlambatan operasi SC Cito Ya

dalam waktu <30 menit >30 menit

G. FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada masalah Apakah Mengapa Penghalang Gagal? Apa Dampaknya?
ini? Penghalang
Dilakukan?

Tidak terdapat mesin Doppler pada Tidak Ketersediaan sarana dan prasarana, sehingga
setiap unit (IGD, VK, OK) tidak dapat dilakukan pemeriksaan DJJ pada saat
transfer pasien

Komunikasi efektif antara dokter Tidak .Tidak terdeteksinya tali pusar membumbung pada
jaga, bidan jaga, dan DPJP dalam awal pemeriksaan sehingga, pasien sempat
memeriksa pasien secara baik dan direncakan untuk lahir normal sebelum diputuskan
benar untuk SC CITO

18
H. 5 WHY
1. Mengapa bisa terjadi Karena assesment awal yang kurang tepat oleh dokter dan bidan
sentinel? jaga, diisertai dengan keterlambatan datang kru OK sehingga
operasi SC CITO tertunda >30 menit, DJJ bayi tidak terdengar
hingga akhirnya meninggal dunia.
2. Mengapa operasi cito Karena tidak ada kru OK yang standby 24 jam di RS
tertunda >30 menit?
3. Mengapa terjadi Karena keterbatasan pengetahuan dan keterampilan mengenai
assessment awal yang PONEK dan resusitasi neonatus, tidak tersedianya alat dan
kurang tepat oleh prasarana yang lengkap, hambatan dalam komunikasi efektif
dokter jaga/bidan jaga? dengan dpjp saat menyampaikan kondisi pasien

4. Mengapa tidak ada kru Karena hanya ada shift pagi, kemudian untuk operasi CITO
OK yang standby 24 biasanya dilakukan dengan on call saja
jam di RS?
5. Mengapa pasien tidak Karena selama kehamilan (deteksi dini) tidak diketahui kondisi
dirujuk? pasien dengan tali pusar membumbung, pasien bahkan
direncanakan untuk lahir normal

II. KESIMPULAN
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan
pasien yaitu
a. Penyebab langsung kejadian sentinel ini adalah fetal distress dan tali pusat membumbung.
b. Akar masalah pada kejadian sentinel ini adalah tidak ada deteksi dini pre hospital, kurangnya
ketepatan assesment dan pengambilan keputusan saat emergency, komunikasi efektif pada saat
melaporkan kondisi pasien, keterlambatan respon time SC CITO >30 menit.

III. SARAN
Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA membuat rekomendasi agar diadakan
Pelatihan PONEK bagi bidan dan dokter, Pembaharuan shift jaga kru OK, Perbaikan respon time operasi
SC CITO <30 menit, Menyediakan alat Doppler di ruang UGD dan OK, serta Pelatihan komunikasi efektif
bagi tenaga kesehatan di RS.

19
LAPORAN RCA II

I. PENDAHULUAN

a. Latar Belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI edisi 2 tahun
2008, rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak
diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien
pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan
pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar yaitu: faktor penyebab,
faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam
menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisisa akar masalah (Root Cause Analysis/RCA). RCA
adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar penyebab dari
masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruang Teratai yaitu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
dengan grading kuning yang terjadi pada tanggal 13 Juni 2022 ke Sub Komite Keselamatan Pasien,
maka Sub Komite Keselamatan Pasien menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisisa akar
masalah dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan
sistem dan pembelajaran di unit-unit terkait.

b. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar tidak terjadi kembali kejadian tidak diharapkan/KTD yang menyebabkan cedera pada pasien di
unit yang sama maupun unit-unit lainnya.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya KTD di ruang Teratai.
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa
tidak terjadi lagi di unit yang lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari KTD yang sudah terjadi di ruang Teratai.

II. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden: Kesalahan pemberian obat

2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : Ketua Tim Investigasi RCA
Anggota :
1. Sub Komite Keselamatan Pasien
2. Bidang Pelayanan Medis
3. Bidang Keperawatan
4. Komite Medis
5. Komite Keperawatan
6. Kepala Ruang Teratai

3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI

a. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang teratai pada tanggal 16 Juni 2022 jam 08:00 WITA.
1. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam medis pasien.
2. Melihat jadwal dinas dokter jaga ruangan, DPJP, dan perawat jaga ruang Teratai
3. Melihat kelengkapan gelang identifikasi pasien

20
 b. Dokumen
i. Jadwal dinas dokter jaga ruangan dan perawat jaga
ii. Formulir Laporan IKP ke Tim Subkomite Keselamatan Pasien dari ruang teratai
iii. Rekam Medis pasien

Wawancara
Hasil wawancara dengan Kepala ruang teratai, dokter dan perawat jaga
Ny M (44 tahun) MRS pada tgl 13 Juni 2022 pukul 11.30 WITA dirawat di ruang rawat inap teratai dengan
diagnosis ulkus diabetikum + DM hiperglikemia + anemia. Pasien dirawat oleh DPJP interna dan bedah.
Selama dirawat inap pasien mendapatkan terapi, sebagai berikut:
Terapi SpPD:
1. Inf. NS 20 tpm
2. Inj vicilin 3x1,5gram iv
3. Inj sansulin 0-0-26iu
4. Inj apidra 3x20iu
5. Inj ketorolac 3x1amp iv
6. Onoiwa 3x1 sachet po
Terapi SpB:
1. Inj Metronidazole 3x500mg (H6)

Pada tanggal 15 Juni 2022 pada pukul 22.00 WITA pasien mendapatkan obat candesartan 16mg per oral,
yang seharusnya diberikan kepada pasien lain yang berada di sebelah tempat tidurnya. Tanda-tanda vital
pasien sebelumnya pada pukul 18.00WITA, kesadaran komposmentis, TD 120/77mmHg, N 68/i, RR: 20, T
36,2°C, saturasi oksigen 97% room air. Pada pukul 22.49 WITA dilaporkan kepada DPJP bahwa pasien
muntah (+) dan sakit perut, kondisi tanda vital TD 87/53mmHg (MAP 64), mendapatkan terapi berupa fluid
challenge 300cc NS 0,9%, Syringe pump vascon 0,05meq/kgBB/jam dosis titrasi sampai dengan MAP ≥
65. Pada pukul 02.48WITA tanda vital pasien, TD 49/41mmHg, N 89x/i, RR 20x/i, T:36,8°C Pasien
didiagnosis sebagai syok sepsis, dosis vascon 0,1meq/kgBB/jam kecepatan 4,50cc/jam. Kepala ruangan
menyatakan bahwa tulisan di etiket kurang jelas, perawat jaga tidak mengecek nama pasien sebelum
memberikan obat kepada pasien, akibat kelelahan dikarenakan pasien banyak.
Pada tanggal 16 Juni 2022 pasien masih terpasang vascon, tanda vital pukul 06.00WITA TD 121/79mmHg,
N 101, RR 21x/i, T 36,2°C, pada pukul 12.00WITA TD 91/63mmHg, HR 85x/i, RR 20x/i, T 36,6.
Pada tanggal 17 Juni 2022 terapi vascon dihentikan.
Pada tanggal 18 Juni 2022 pasien boleh rawat jalan.

21
c. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 13 Juni 2022 16 Juni 2022

KEJADIAN Ny M (44 tahun) MRS pada tgl 13 Juni 2022 pukul 11.30 WITA Dilakukan RCA
dirawat di ruang rawat inap teratai dengan diagnosis ulkus
diabetikum + DM hiperglikemia + anemia. Pasien dirawat oleh
DPJP interna dan bedah. Pada tanggal 15 Juni 2022 pada pukul
22.00 WITA pasien mendapatkan obat candesartan 16mg per
oral, yang seharusnya diberikan kepada pasien lain yang berada
di sebelah tempat tidurnya. Pasien mengalami hipotensi dan
syok sehingga perlu dipasang vascon
INFORMASI Pada 15 Juni 2022 pukul 22.49 WITA dilaporkan kepada DPJP Dilakukan RCA
TAMBAHAN bahwa pasien muntah (+) dan sakit perut, kondisi tanda vital TD
87/53mmHg (MAP 64), mendapatkan terapi berupa fluid
challenge 300cc NS 0,9%, Syringe pump vascon
0,05meq/kgBB/jam dosis titrasi sampai dengan MAP ≥ 65. Pada
pukul 02.48WITA tanda vital pasien, TD 49/41mmHg, N 89x/i, RR
20x/i, T:36,8°C Pasien didiagnosis sebagai syok sepsis, dosis
vascon 0,1meq/kgBB/jam kecepatan 4,50cc/jam
GOOD  Dokter jaga langsung menghubungi dokter DPJP ketika Dilakukan RCA
PRACTICE mendapati kondisi gawatdarurat.
 Kepala ruangan langsung melaporkan kejadian dan
membuat laporan insiden.

MASALAH Kepala ruangan menyatakan bahwa tulisan di etiket kurang jelas,  Double check dan
PELAYANAN perawat jaga tidak mengecek nama pasien sebelum memberikan pastikan antara
obat kepada pasien, akibat kelelahan dikarenakan pasien advis dan identitas
banyak.
pasien sudah
sesuai
 Komunikasi efektif
antar PPA
 Ketepatan
identifikasi pasien
harus dilakukan
dengan baik
 Pembagian
shift/jadwal yang
sesuai agar ada
waktu untuk
pemulihan/istirahat

d. FORM TIME PERSON GRID

Staf yang terlibat 13/06/2022 16/06/2022

DPJP, dokter jaga ruangan, perawat jaga, farmasi Ruang Teratai -

Sub Komite Keselamatan Pasien, Bidang - Ruang rapat RSUD Ratu Aji
pelayanan medik, Bidang keperawatan, Ketua Putri Botung.
komite medik, ketua komite keperawatan, kepala
Ruang Teratai, DPJP, Dokter jaga ruangan,
perawat jaga

e. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. Kesalahan pemberian obat Double check sebelum memberikan obat kepada

2. Kesalahan identifikasi pasien
pasien, antara advis dan identitas pasien,
komunikasi efektif antar PPA, tulisan dapat dibaca
dengan jelas
Mempraktekan identifikasi pasien dengan benar,
dengan menanyakan pertanyaan terbuka, 2 dari 4
identitas yaitu nama dan tanggal lahir

22
f. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
insiden perubahan dalam
proses
Ketepatan pemberian obat kepada pasien Tidak melakukan identifikasi Ya
sesuai advis dokter/DPJP. pasien secara benar, obat
diberikan tidak sesuai advis
Sebelum memberikan obat, memastikan
dulu identitas pasien, kemudian cross check
antara advis dan identitas pasien apakah
sudah benar/tidak

G. FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Gagal? Apa

masalah ini? Dilakukan? Dampaknya?

Etiket tidak terbaca jelas Tidak Kesalahan interpretasi antar PPA

Petugas kelelahan dan tidak Tidak .Kesalahan identifikasi pasien, tidak

konsentrasi bekerja sesuai SOP

H. 5 WHY
Mengapa bisa terjadi Karena petugas memberikan obat yang salah kepada pasien.
KTD? Seharusnya obat tersebut diberikan kepada pasien lain

Mengapa terjadi Karena tidak dilakukan cross check sebelum memberikan terapi
kesalahan pemberian obat, tidak bekerja sesuai SPO dimana sebelum memberikan
obat? obat harus didahului dengan identifikasi pasien dengan benar
Mengapa tidak Karena petugas merasa kelelahan akibat beban kerja yang
dilakukan cross check banyak
sebelum obat
diberikan?

Mengapa petugas tidak Karena petugas tidak mengaplikasikan SPO, tidak menanyakan
menanyakan identitas identitas dan mengecek gelang identitas pasien terlebih dahulu
pasien dulu sebelum
memberikan obat?
Mengapa petugas tidak Karena tidak ada komunikasi yang efektif antara PPA dan
berkerja sesuai SPO? pasien

III. KESIMPULAN
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan
pasien yaitu
- Penyebab langsung kejadian tidak diharapkan ini adalah petugas salah memberikan obat
kepada pasien
- Akar masalah pada kejadian tidak diharapkan ini adalah tulisan di etiket yang sulit dibaca,
tidak dilakukan cross check antara advis dan identitas pasien, tidak bekerja sesuai SPO
dimana sebelum memberikan obat harus dipastikan dulu identitas pasien sudah benar,
petugas mengaku kelelahan akibat beban kerja.
IV. SARAN
Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA membuat rekomendasi agar diadakan
Pelatihan komunikasi efektif bagi tenaga kesehatan di RS, sosialisasi SPO identifikasi pasien yang baik
dan benar, tidak sungkan untuk mengkonfirmasi terapi apabila tulisan sulit dibaca, pengaturan shift jaga
agar petugas tidak kelelahan.

23
LAPORAN RCA III

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI edisi 2 tahun
2008, rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak
diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien
pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan
pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar yaitu: faktor
penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan
dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisisa akar masalah (Root Cause
Analysis/RCA). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar
penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruang HD yaitu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
dengan grading kuning yang terjadi pada tanggal 17 Juni 2022 ke Sub Komite Keselamatan Pasien,
maka Sub Komite Keselamatan Pasien menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisisa akar
masalah dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan
sistem dan pembelajaran di unit-unit terkait.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar tidak terjadi kembali kejadian tidak diharapkan/KTD yang menyebabkan cedera pada pasien di
unit yang sama maupun unit-unit lainnya.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya KTD di ruang HD.
b. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa
tidak terjadi lagi di unit yang lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari KTD yang sudah terjadi di ruang HD.

II. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden: Pasien mengalami perdarahan 2000cc selama HD karena alat tidak terpasang sempurna

2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : Ketua Tim Investigasi RCA
Anggota :
1. Sub Komite Keselamatan Pasien
2. Bidang Pelayanan Medis
3. Bidang Keperawatan
4. Komite Medis
5. Komite Keperawatan
6. Kepala Ruang HD

3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI

a. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang teratai pada tanggal 18 Juni 2022 jam 08:00 WITA.
1. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam medis pasien.
2. Melihat jadwal dinas dokter jaga ruangan, DPJP, dan perawat jaga ruang HD
3. Melihat proses HD pada pasien

24
 b. Dokumen
1. Jadwal dinas dokter jaga ruangan dan perawat jaga
2. Formulir Laporan IKP ke Tim Subkomite Keselamatan Pasien dari ruang teratai
3. Rekam Medis pasien

Wawancara
Hasil wawancara dengan Kepala ruang HD, dokter jaga, dan perawat jaga
Tn.M (51 tahun) MRS pada tgl 17 Juni 2022 pukul 11.50WITA, merupakan pasien HD rutin di unit HD. Pada
pukul 12.10WITA pasien mengalami perdarahan massif durante HD sebanyak 2000ml sehingga pasien tidak
sadarkan diri, dan dilakukan tindakan RJP sebanyak 1 siklus, kemudian pasien sadar kembali dan
mengatakan “satunya belum terpasang”. Pasien kemudian dipasang monitor dan diobservasi.
Pada tgl 17 Juni 2022 menurut perawat jaga yang bertugas pada hari tersebut, perawat memanggil pasien
yang terjadwal HD pada siang hari tersebut pada pukul 11.50WITA, pada saat yang bersamaan pada pukul
11.55WITA adik dan anak perawat tersebut datang dan kemudian menunggu di ruangan perawat. Perawat
tersebut melakukan inisiasi pada Tn.M pada jam 12.00WITA, disaat yang sama perawat lain juga melakukan
tugas inisiasi pada pasiennya masing-masing. Pada pukul 12.03WITA anak perawat tersebut datang
dengan menangis, kondisi pasien telah selesai diinisiasi kedua akses telah terpasang. Pukul 12.05WITA
darah mulai ditarik ke mesin melalui arteri dengan putaran QB 120 dan sambungan vena berada di gelas
ukur. Perawat tersebut kemudian mendatangi anaknya yang menangis sambil berpapasan dengan perawat
jaga lain, sambil mengatakan “mba, minta tolong sambungkan” kemudian melepaskan handscone dan
membuang handscone ke tempat sampah lalu masuk ke ruangan perawat. Pada pukul 12.08WITA perawat
tersebut keluar dari ruang perawat untuk mengonfirmasi ke teman jaganya tersebut “Apakah sudah?” sambil
menunjuk ke arah kanan (posisi pasien ada di sebelah kanan bersamaan pintu keluar) dan temannya
tersebut menangguk “iya”. Perawat jaga tersebut kemudian masuk kembali ke ruang perawat sambil
menunggu teman yang lain selesai, tanpa mengecek keadaan pasien.
Sedangkan, menurut teman perawat jaga tersebut (yang dimintai tolong), mengatakan bahwa pada pukul
12.05 WITA perawat jaga yang bertugas terhadap Tn.M tersebut pamit pulang. Jam 12.10WITA mendengar
pasien memanggil keluarganya, pasien teriak dan dalam kondisi shock. TD 119/78mmHg, GDS 116 mg/dl.
Perawat kemudian memasang oksigen dan menelpon dokter jaga. Setelah dicek kondisi mesin HD dalam
kondisi prime dengan putaran QB 120 dan sambungan biru masih tersambung ke gelas ukur. Gelas ukur
terisi darah penuh sekitar 2000ml, dengan putaran QB 120 pada mesin. Darah di AVBL kemudian
dikembalikan ke pasien. Pasien sempat mengalami apneu dan dilakukan RJP, kembali sadar.

25
4. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ 17 Juni 2022 18 Juni 2022

Kejadian
KEJADIAN Tn.M (51 tahun) MRS pada tgl 17 Juni 2022 pukul Dilakukan RCA
11.50WITA, merupakan pasien HD rutin di unit HD. Pada
pukul 12.10WITA pasien mengalami perdarahan massif
durante HD sebanyak 2000ml sehingga pasien tidak
sadarkan diri, dan dilakukan tindakan RJP sebanyak 1
siklus, kemudian pasien sadar kembali dan mengatakan
“satunya belum terpasang”. Pasien kemudian dipasang
monitor dan diobservasi.

INFORMASI Perawat jaga kemudian mendatangi anaknya yang menangis Dilakukan RCA
TAMBAHAN sambil berpapasan dengan perawat jaga lain, sambil
mengatakan “mba, minta tolong sambungkan” kemudian
melepaskan handscone dan membuang handscone ke tempat
sampah lalu masuk ke ruangan perawat. Pada pukul
12.08WITA perawat tersebut keluar dari ruang perawat untuk
mengonfirmasi ke teman jaganya tersebut “Apakah sudah?”
sambil menunjuk ke arah kanan (posisi pasien ada di sebelah
kanan bersamaan pintu keluar) dan temannya tersebut
menangguk “iya”. Perawat jaga tersebut kemudian masuk
kembali ke ruang perawat sambil menunggu teman yang lain
selesai, tanpa mengecek keadaan pasien
GOOD  Dokter jaga dan perawat jaga langsung menangani Dilakukan RCA
PRACTICE kegawatdaruratan pasien.
 Kepala ruangan langsung melaporkan kejadian dan
membuat laporan insiden.

MASALAH Metode aplusan/komunikasi antar PPA yang tidak sesuai SPO  Melakukan
PELAYANAN komunikasi yang
Adanya distraksi berupa anak petugas yang menangis dan efektif antar PPA,
datang ke tempat kerja saat sedang bertugas
memastikan
informasi diterima
dengan benar,
bukan sepotong-
sepotong atau
asumsi saja
 Menghindari
adanya distraksi di
tempat kerja

5. FORM TIME PERSON GRID

Staf yang terlibat 17/06/2022 18/06/2022

DPJP, dokter jaga ruangan, Ruang OK -

perawat HD
Sub Komite Keselamatan Pasien, - Ruang rapat RSUD Ratu Aji Putri
Bidang pelayanan medik, Bidang Botung.
keperawatan, Ketua komite
medik, ketua komite
keperawatan, kepala Ruang HD,
DPJP, Dokter jaga ruangan,
perawat jaga HD

26
6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. komunikasi efektif antar PPA (metode Komunikasi efektif antar PPA dengan
aplusan) metode SBAR-TUBALKON

2. Distraksi di tempat kerja dan tidak Bekerja sesuai standar professional,

memeriksa kembali pasien yang dan bertanggungjawab atas pasien
ditangani yang ditangani

7. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat

insiden bukti perubahan
dalam proses
Perawat HD memastikan Perawat mengapluskan tugasnya Ya
persiapan inisiasi telah dilakukan ke perawat jaga lain, namun
dan memastikan alat telah komunikasi tidak efektif, HD
terpasang semua sebelum dimulai padahal alat tidak
memulai prosedur HD terpasang dengan baik

G. FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah Mengapa Penghalang Gagal? Apa

masalah ini? Penghalang Dampaknya?
Dilakukan?

Komunikasi efektif antar PPA Tidak Kesalahan interpretasi antar PPA

Adanya distraksi di tempat Tidak Hilangnya focus dan konsentrasi saat

kerja sedang bertugas, sehingga timbul
kelalaian/human error

H. 5 WHY
Mengapa bisa terjadi Karena pasien mengalami perdarahan 2000ml saat sedang HD
KTD? sehingga harus dilakukan RJP 1 siklus

Mengapa terjadi Karena ternyata alat HD pada pasien belum terpasang sempurna
perdarahan masif pada pada saat HD berlangsung
pasien ?
Mengapa alat HD belum Karena petugas mengalami distraksi yang disebabkan oleh hadirnya
terpasang sempurna? anak petugas di tempat kerja dan menangis saat petugas sedang
bekerja, sehingga hilang focus/konsentrasi
Mengapa teman petugas Karena cara aplusan antara PPA tidak dilakukan sesuai prosedur dan
tidak mengerjakan dilakukan sambil lalu, tanpa pertukaran informasi yang lengkap dan
seperti yang diminta? tidak diperiksa ulang apakah sudah dikerjakan atau tidak
Mengapa tidak Karena kurangnya kepatuhan petugas dalam menjalan komunikasi
memeriksa ulang efektif secara SBAR-TUBALKON dan bekerja tidak sesuai dengan
keadaan pasien ? SPO yang ada di RS

27
II. KESIMPULAN
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan
pasien yaitu
a. Penyebab langsung kejadian tidak diharapkan ini adalah pasien mengalami perdarahan 2000ml saat
HD akibat alat belum terpasang dengan baik dan benar
b. Akar masalah pada kejadian tidak diharapkan ini adalah tidak terjadi komunikasi yang efektif antar
PPA sehingga informasi yang didapat tidak tersampaikan dengan baik, petugas kehilangan focus
akibat adanya distraksi di tempat kerja berupa anak petugas tersebut menangis saat sedang bekerja,
sehingga tidak bertanggung jawab dan tidak bekerja sesuai prosedur yang ada di RS

III. SARAN
Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA membuat rekomendasi agar ketika
hendak mendelegasikan tugas harus dilakukan dengan baik dan benar dengan cara komunikasi yang
efektif dengan metode SBAR-TUBALKON, sebaiknya saat bekerja terutama di ruangan yang rawan tidak
ada distraksi anak yang dapat mengganggu pekerjaan petugas sehingga terjadi kelalaian.

28
LAPORAN RCA IV

I. PENDAHULUAN

a. Latar Belakang

Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI edisi 2 tahun
2008, rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak
diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan
Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien
pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan
pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar yaitu: faktor penyebab,
faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam
menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisisa akar masalah (Root Cause Analysis/RCA). RCA
adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar penyebab dari
masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari ruang OK yaitu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dengan
grading kuning yang terjadi pada tanggal 22 Juni 2022 ke Sub Komite Keselamatan Pasien, maka Sub
Komite Keselamatan Pasien menindaklanjuti dengan melakukan kajian analisisa akar masalah dimana
hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan sistem dan
pembelajaran di unit-unit terkait.

b. Tujuan
i. Tujuan Umum
Agar tidak terjadi kembali kejadian tidak diharapkan/KTD yang menyebabkan cedera pada pasien di
unit yang sama maupun unit-unit lainnya.
ii. Tujuan Khusus
1. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya KTD di ruang OK.
2. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa
tidak terjadi lagi di unit yang lainnya.
3. Sebagai alat pembelajaran dari KTD yang sudah terjadi di ruang OK.

II. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden: Pasien mengalami desaturasi pada saat operasi berlangsung

2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : Ketua Tim Investigasi RCA
Anggota :
1. Sub Komite Keselamatan Pasien
2. Bidang Pelayanan Medis
3. Bidang Keperawatan
4. Komite Medis
5. Komite Keperawatan
6. Kepala Ruang OK
7. Kepala Ruang Lily

29
 3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
a. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang teratai pada tanggal 23 Juni 2022 jam 08:00
WITA.
a. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP DPJP di dalam rekam medis pasien.
b. Melihat jadwal dinas dokter jaga ruangan, DPJP, dan perawat jaga ruang OK
c. Melihat hasil skrining pre operasi
b. Dokumen
i. Jadwal dinas dokter jaga ruangan dan perawat jaga
ii. Formulir Laporan IKP ke Tim Subkomite Keselamatan Pasien dari ruang teratai
iii. Rekam Medis pasien

Wawancara
Hasil wawancara dengan Kepala ruang OK, DPJP, dokter jaga, dan perawat jaga
Ny.E (33 tahun) MRS tanggal 21 Juni 2022 pukul 13.00 WITA di ruang Lily, pasien didiagnosis dengan
impaksi 3.8 IIB + abses gingiva + facial pain + riwayat asma, rencananya pasien akan dioperasi keesokan
harinya yaitu operasi odontektomi 3.8 pada pukul 09.00WITA. Pada saat masuk kondisi pasien baik, tanda
vital dalam batas normal. Hasil skrining pre operasi dalam batas normal, hasil rontgen thorax pada tgl 21
Juni 2022 berupa foto thorax dalam keadaan normal.
Pada tanggal 22 Juni 2022 jam 10.15WITA, saturasi oksigen pre operasi 90-92%, operasi tetap
dilaksanakan. Pasien kemudian dipasang intubasi saturasi oksigen pasien 100%, setelah operasi berjalan
selama 15 menit, pasien mengalami desaturasi 77-80%. Pasien kemudian dirawat di ruang ICU dengan
delayed extubasi, disambungkan dengan mesin ventilator dan dikonsulkan ke dokter spesialis paru. Oleh
dokter spesialis paru, pasien didiagnosis sebagai asma bronkiale exacerbasi akut. Pasien mendapatkan
terapi:
1. Inj Metilprednisolon 3x125mg
2. Inj moxifloxacin 1x400mg
3. Inj ceftriaxone 2x1gram
4. Drip MgSO4 2gram dalam 100cc NS 0,9% dalam 2 jam
5. Inj NAC 2x1200mg
6. Nebu ventolin dan pulmicort 6x/hari
7. Terpasang ventilator dengan fiO2 100% VT 3500
8. Konsul rehab medik, mendapat terapi berupa chest expantion exercise, chest physical therapy
dengan gentle clapping.
Dilakukan pemeriksaan rontgen thorax ulang pada tgl 22 juni 2022 post operasi, didapatkan hasil berupa
konsolidasi lobus superior paru kanan, perselubungan hemithorax kiri, gambaran udara fundal gaster
tampak elevasi, dengan kesimpulan sebagai atelectasis berat paru kiri dan pneumonia lobus superior paru
kanan.
Pada tanggal 23 Juni 2022, dilakukan rontgen thorax evaluasi didapatkan hasil perbaikan signifikan
dibandingkan dengan foto thorax sebelumnya, jantung dan paru dalam batas normal.
Pasien akhirnya dirawat inap selama 5 hari sampai tanggal 25 Juni 2022 pukul 10.00WITA pasien boleh
berobat jalan. Diagnosis akhir pada pasien ini adalah post operasi impaksi + asma bronkiale exacerbasi
akut + post atelectasis paru kiri dan kanan.

30
 III. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 22 Juni 2022 23 Juni 2022

KEJADIAN Ny.E (33 tahun) MRS tanggal 21 Juni 2022 pukul 13.00 WITA di Dilakukan RCA
ruang Lily, pasien didiagnosis dengan impaksi 3.8 IIB + abses
gingiva + facial pain + riwayat asma, rencananya pasien akan
operasi odontektomi 3.8 pada pukul 09.00WITA. Pada tanggal
22 Juni 2022 jam 10.15WITA, saturasi oksigen pre operasi 90-
92%, operasi tetap dilaksanakan. Pasien kemudian dipasang
intubasi saturasi oksigen pasien 100%, setelah operasi berjalan
selama 15 menit, pasien mengalami desaturasi 77-80%. Pasien
kemudian dirawat di ruang ICU dengan delayed extubasi,
disambungkan dengan mesin ventilator dan dikonsulkan ke
dokter spesialis paru karena mengalami atelectasis
INFORMASI Sebelum operasi, gambaran rontgen thorax dalam kondisi Dilakukan RCA
TAMBAHAN
normal, setelah mengalami desaturasi durante operasi, pasien
dilakukan pemeriksaan rontgen ulang didapatkan hasil berupa
konsolidasi lobus superior paru kanan, perselubungan
hemithorax kiri, gambaran udara fundal gaster tampak elevasi,
dengan kesimpulan sebagai atelectasis berat paru kiri dan
pneumonia lobus superior paru kanan.
Pasien dirawat di ruang icu selama 5 hari, dengan diagnosis akhir
post operasi impaksi + asma bronkiale exacerbasi akut + post
atelectasis paru kiri dan kanan.
GOOD  DPJP langsung menangani kegawatdaruratan pasien. Dilakukan RCA
PRACTICE  Kepala ruangan langsung melaporkan kejadian dan membuat
laporan insiden.

MASALAH Pasien dengan riwayat asma bronkiale dengan saturasi oksigen  Dilakukan
PELAYANAN pre operasi 90-92%, tetap dilakukan operasi. pemeriksaan pre-
operasi secara
Kurangnya assessment pre operasi oleh DPJP anestesi
menyeluruh oleh
dpjp sebelum
tindakan operasi
 Visite pre operasi
oleh DPJP dan
dokter anestesi

IV. FORM TIME PERSON GRID

Staf yang terlibat 22/06/2022 23/06/2022

DPJP, dokter jaga ruangan, perawat OK Ruang OK -

Sub Komite Keselamatan Pasien, Bidang - Ruang rapat RSUD Ratu Aji
pelayanan medik, Bidang keperawatan, Putri Botung.
Ketua komite medik, ketua komite
keperawatan, kepala Ruang OK, DPJP,
Dokter jaga ruangan, perawat jaga OK,
perawat lily, perawat ICU

V. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. Visite pre operasi tidak dilakukan oleh
DPJP secara langsung
2. Kurangnya assessment pre operasi
Visite pre operasi sebaiknya dilakukan
oleh DPJP secara langsung sebelum
tindakan, terutama oleh operator dan
anestesi
Bekerja sesuai standar professional,
menanyakan secara detail mengenai
history taking pasient

31
VI. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan saat Apakah terdapat bukti
insiden perubahan dalam
proses
DPJP Operator dan Visite pre operasi diwakilkan oleh Ya
anestesi melakukan dokter jaga ruangan, kemudian
visite pre operasi dikonsulkan melalui telepon
dengan metode SBAR-
TUBALKON

G. FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada masalah Apakah Mengapa Penghalang Gagal? Apa Dampaknya?
ini? Penghalang
Dilakukan?

Komunikasi efektif antara dokter Tidak Kesalahan interpretasi antar PPA

jaga dan DPJP

Kurangnya history taking pasien Tidak Assesment pre operasi kurang lengkap, sehingga
dengan riwayat asma pasien mengalami kegawatdaruratan durante
sebelumnya operasi dan memperpanjang masa perawatan
pasien di RS, perlu pasang ventilator di ICU

H. 5 WHY
Mengapa bisa terjadi Karena pasien mengalami desaturasi 77-80% durante operasi setelah
KTD? operasi berjalan selama 15 menit,

Mengapa terjadi Karena ternyata pasien punya riwayat asma, sebelum operasi saturasi 90%,
desaturasi pada pasien? operasi tetap dilaksanakan.

Mengapa tetap dilakukan Karena kurangnya assessment pre operasi yang lebih mendalam pada
operasi? pasien, pada hasil skrining pre operasi menunjukkan tanda vital dan hasil
rontgen dalam batas normal
Mengapa terjadi Karena visite pre op tidak dilakukan oleh DPJP operator dan DPJP anestesi
kurangnya assessment secara langsung, melainkan melalui dokter jaga ruangan yang
pre operasi? berkomunikasi melalui telepon dengan metode SBAR-TUBALKON
Mengapa DPJP tidak Karena kurangnya kepatuhan terdapat visite pre operasi
melakukan visite pre
operasi?

III. KESIMPULAN
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan
pasien yaitu
a. Penyebab langsung kejadian tidak diharapkan ini adalah pasien mengalami desaturasi saat operasi
dan atelectasis berat
b. Akar masalah pada kejadian tidak diharapkan ini adalah kurangnya kepatuhan DPJP operator dan
anestesi untuk melakukan visite pre operasi pada pasien yang akan dioperasi dan assessment pre
operasi tidak digali secara lengkap

IV. SARAN
Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim RCA membuat rekomendasi agar diadakan
visite pre operasi dilakukan oleh DPJP operator dan anestesi secara langsung, apabila diwakilkan oleh
dokter ruangan, maka harus dilakukan dengan baik dan benar dalam komunikasi via telepon dengan
metode SBAR-TUBALKON.

32
 BAB V

PENUTUP

Demikianlah laporan ini dibuat agar dapat ditindaklanjuti dan menjadi pelajaran bagi kita semua
agar insiden yang sama tidak terulang kembali di rumah sakit, pasien dapat terhindar dari risiko
cedera/bahaya selama berada di lingkungan rumah sakit, mutu pelayanan kesehatan dapat terjamin
profesional dan berkualitas. Adapun kesimpulan dan saran yang dapat kami sampaikan adalah sebagai
berikut:

1. Kesimpulan

a. Telah terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien di

Rumah Sakit Ratu Aji Putri Botung, setiap unit melakukan pencatatan dan pelaporan
insiden yang kemudian dilaporkan kepada subkomite keselamatan pasien. Selama
periode tahun 2022 tercatat ada 20 laporan insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit Ratu
Aji Putri Botung, terdiri dari 0 KPSC, 5 KNC, 11 KTC, 3 KTD dan 1 Sentinel.

b. Telah diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
Insiden dengan grading hijau-biru dianalisis dengan metode investigasi sederhana, sedangkan
grading kuning-merah dianalisis dengan metode RCA. Pada tahun 2022 terdapat 4 laporan RCA
yang dilaporkan secara internal kepada Direktur dan secara external ke KNKP (nasional).

c. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat

mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

2. Saran

Berdasarkan analisa dan tindak lanjut dari laporan insiden keselamatan pasien ini, kami
merekomendasikan untuk meningkatkan budaya keselamatan di lingkungan Rumah Sakit Ratu Aji
Putri Botung, sehingga petugas tidak takut untuk melaporkan apabila ditemukannya insiden
keselamatan pasien di masing-masing unit (non blaming and just culture). Hal ini dapat tercapai
apabila adanya dukungan dari seluruh pihak mulai dari Profesional Pemberi Asuhan/PPA,
Dokter, Perawat/Bidan, Paramedis, seluruh petugas medis dan non medis, hingga Pimpinan
agar terselenggaranya pelayanan kesehatan yang berkualitas dan bermutu, serta bebas
risiko cedera/bahaya selama mendapatkan perawatan di lingkungan rumah sakit.

33
 Penajam, 25 November 2022

Ketua Sub komite Keselamatan Pasien Ketua Komite Mutu

dr. Nur Jannah Khairunnisa dr. Novita Rosana, M.Kes MARS

NIP 19930519 202203 2 003 NIP. 19781108 200604 2 019

Mengetahui,
Direktur

Direktur

Dr Lukasiwan Eddy Saputro

NIP. 19780311 200502 1005

34