SISTEM PELAPORAN INSIDEN DAN

SISTEMATIKA PELAPORAN INSIDEN ( KNC,

KTC, KTD, DAN SENTINEL)

Pelatihan Keselamatan Pasien

Bekasi 27 Januari 2017
HEALTH CARE IS A COMPLEX SYSTEM

Gaba
LATAR BELAKANG
TO ERR IS HUMAN : BUILDING A SAFER HEALTH SYSTEM
Institute of medicine/IOM thn 1999  diperkirakan sebanyak 44.000
sd 98.000 angka kematian akibat kesalahan medis ( medical error)
Memperkirakan jutaan pasien pasien di seluruh dunia terancam
mendapatkan cedera atau kematian pertahunnya (who 2004) who
mendeklarasikan world alliance for patients safety
Setiap tindakan medik menyimpan potensi risiko
Biaya mahal
Alos tinggi
 DASAR HUKUM
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit
Pasal 43 :
1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan insiden,
menganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka menurunkan
angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk
mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2 
Peraturan Menteri
 PMK RI. NOMOR 1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT,
Pasal 6 :
1). Setiap rumah sakit wajib membentuk Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (TKPRS) yang ditetapkan oleh kepala rumah sakit sebagai pelaksana
kegiatan keselamatan pasien.
2). TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertanggung jawab
kepada kepala rumah sakit.
3). Keanggotaan TKPRS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari
manajemen rumah sakit dan unsur dari profesi kesehatan di rumah sakit
KESELAMATAN PASIEN RS /
HOSPITAL PATIENT SAFETY
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini
termasuk: asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil. (KKPRS-PERSI Tahun 2005)
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient
Safety Incident
Setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm / cedera yang tidak
seharusnya terjadi.

JENIS IKP : KPC,KNC,KTC,KTD

 JENIS INSIDEN
KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan
cedera

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)

Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi
insiden
Contoh Laporan berdasarkan tipe Insiden
1. Infrastruktur
- Pasien jatuh di kamar mandi karena lantai licin/ tidak ada pegangan
2. Alat Kesehatan
- Thermal Injuri pada pasien post operasi
- Luka bakar akibat mesin pemanas
3. Laboratorium
- Salah memberikan informasi nilai laboratorium/ nilai kritis
- Salah identifikasi kantong transfusi  salah pasien
4. Farmasi
- Salah dosis
- Salah nama pasien
- Salah Obat
- Tindakan medik
- Salah sisi operasi
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :

Suatu KTD yg mengakibatkan kematian atau cedera yg serius;

biasanya dipakai utk kejadian yg sangat tdk diharapkan
atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh
yg salah.
Pemilihan kata “sentinel” terkait dgn keseriusan cedera yg
terjadi (mis. Amputasi pd kaki yg salah, dsb) shg pecarian
fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya
masalah yg serious pd kebijakan & prosedur yg berlaku.(KKP-
RS)
 Pasien
tidak terpapar Near Miss (NM)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error
Tidak
cidera No Harm Event
-Kesalahan proses
-Dpt dicegah
-Pelaks Plan action (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
tdk komplit Pasien - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pakai Plan action yg - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
terpapar (mitigation)
salah
-Krn berbuat :
commission Pasien
-Krn tidak berbuat : Adverse Event (AE)
cidera
omission

(KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)

 significant
potential for harm Tidak reportable
situation cidera circumstance

(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah
Tipe Insiden
Administrasi Klinis
Proses / Prosedur klinis
Oxigen / Gas medis
Dokumentasi
Alat Medis
Infeksi Nosokomial
Perilaku pasien
Proses Medikasi / Cairan Infus
Pasien jatuh
Darah / Produk darah
Pasien Kecelakaan
Gizi / Nutrisi
Infrastruktur / Sarana / Bangunan
Sumber daya / Manajemen
Laboratorium
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
• pelaporan akan menjadi awal
Mengapa Pelaporan Insiden proses pembelajaran untuk
Penting mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.
• Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah
Bagaimana sakit meliputi kebijakan, alur pelaporan,
formulir pelaporan dan prosedur pelaporan
yang harus disosialisasikan pada seluruh
Memulainya karyawan.

• Insiden yang dilaporkan

Apa Yang harus adalah kejadian yang sudah
Dilaporkan terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
TUJUAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TUJUAN UMUM :
 MENURUNNYA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (KTD, KNC,
KTC DAN KPC)
 MENINGKATNYA MUTU PELAYANAN DAN KESELAMATAN
PASIEN.
 Tujuan Khusus :
RUMAH SAKIT (INTERNAL)
a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan
pasien di rumah sakit .
b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien
agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.
KKP-RS (Eksternal)
a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan pasien
(KTD, KNC, KTC)
b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.
c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien untuk
rumah sakit di Indonesia.
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS (INTERNAL)
Pelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera
(KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau
kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial
cedera (KPC) yang menimpa pasien.

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KE KKP-

RS (EKSTERNAL) :
Pelaporan secara anonim dan tertulis maupun secara
elektronik ke KKP-RS setiap kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian
tidak cedera (KTC) atau sentinel event yang terjadi
pada pasien, setelah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
 PELAPORAN INSIDEN
Siapa yang membuat Laporan Insiden
Siapa saja atau semua staf RS
yang pertama menemukan kejadian
Siapa saja atau semua staf yang
terlibat dalam kejadian
Masalah yang dihadapi dalam Laporan Insiden
Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan
perawat
Laporan sering disembunyikan /
underreport, karena takut disalahkan.
Laporan sering terlambat
Bentuk laporan miskin data karena adanya
budaya blame culture
Bagaimana Cara membuat Laporan

 Staf diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan

Insiden dimulai dari maksud, tujuan, dan manfaat
laporan, alur pelaporan ,bagaimana cara mengisi formulir
laporan insiden, kapan harus melaporkan
 Pengertian pengertian yang digunakan dalam sistem
pelaporan dan cara menganalisa laporan

DIBENTUK PARA
CHAMPION UNIT
 Siapa Yang Bertanggung Jawab Dalam Laporan
Insiden

• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya
• Staf RS yang terlibat kejadian atau supervisornya
 PELAPORAN INSIDEN
• STAF PERLU MENYADARI PENTINGNYA
KESELAMATAN PASIEN
• BUDAYA SALING MENYALAHKAN PERLU
DIHILANGKAN
KEBERHASILAN TERGANTUNG • DIPERLUKAN MANAJEMEN STRATEGI 
MANAJEMEN RISIKO
PADA PERUBAHAN BUDAYA
• SISTEM PELAPORAN HARUS SESUAI
WAKTU DAN INFORMATIF
• BUDAYA TIDAK MENYALAHKAN (NO
BLAMM)
 KTD YANG PERLU DILAPORKAN DAN DIANALISIS
Semua reaksi transfusi yang terjadi dirumah sakit
Semua kesalahan obat yang signifikan (sesuai definisi yang telah ditetapkan rumah sakit)
Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan, (sesuai definisi yang telah
ditetapkan rumah sakit)
Semua ketidak cocokan yang besar (major) antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi
Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan selama
pemberian sedasi moderat atau dalam dan anestesi
Kejadian lain, misalnya wabah penyakit infeksi (infection outbreak)
 Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (Internal)  Hasil grading akan menentukan bentuk
investigasi dan analisa yang akan dilakukan

• Grade Biru : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu

maksimal 1 minggu
• Grade Hijau : Investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu
maksimal 2 minggu
• Grade Kuning : Investigasi komprehensif / Analsis akar masalah / RCA
oleh tim Keselamatan pasien di rumah sakit, waktu maksimal 45 hari
• Grade Merah : Investigasi komprehensif / Analisi akar masalah / RCA
oleh tim Keselamatan pasien di rumah sakit, waktu maksimal 45 hari
Alur Pelaporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Internal)
Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Tim Keselamatan Pasien di rumah sakit
Tim Keselamatan Pasien di rumah sakit akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan
Laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan Regrading
Untuk grade kuning / merah, tim keselamatan pasien di rumah sakit akan melakukan
analisis akar masalah / RootCause Analysis (RCA)
Setelah melakukan RCA, Tim Keselamata Pasien di rumah sakit akan membuat laporan
dan rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa : petunjuk / “Safety
alert” untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kapada direksi
Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait
Unit kerja membuat analisa da trend kejadian di satuan kerjanya masing-masing
Monitoring dan eveluasi perbaikan oleh Tim KPRS
PENILAIAN MATRIKS RISIKO
Suatu metoda analisa kualitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden
berdasarkan dampak dan propabilitasnya

Dampak (Consequences)
Adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulaidari tidak ada
cedera sampai meninggal

Probabilitas/Frekuaensi/Likelihood
Seberapa seringnya insiden tersebut terjadi
 RISK GRADING MATRIX
PROBABILITAS /FREKUENSI

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity
Matriks Grading Risiko
Skor Risiko = Dampak x Probabilitas
 WARNA BANDS : HASIL PERTEMUAN ANTARA NILAI DAMPAK YANG
DIURUT KEKANAN DAN NILAI PROBABILITAS YANG
DIURUT KE BAWAH

SKOR RISIKO  Dampak x Probability

CARA MENGHITUNG SKOR RISIKO : Untuk menentukan skor risiko
digunakan matriks grading risiko
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
 Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dam
Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko
HAL PENTING DALAM LAPORAN INSIDEN
JANGAN melaporkan Insiden LEBIH DARI 48 JAM
JANGAN menunda laporan insiden
JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam laporan insiden
JANGAN meletakkan laporan insiden sebagai bagian dari rekam
medik
JANGAN membuat copy laporan insiden
 Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS
Rumah Sakit ...................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
I. DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
� > 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
� > 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
� > 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi � Asuransi Swasta
� ASKES Pemerintah � Perusahaan*
� JAMKESMAS � JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam .....................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. Insiden : ..........................................................................................................................................

3. Kronologis Insiden
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. Jenis Insiden* :
� Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
� Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
� Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*

� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)
 Tempat Insiden
Lokasi kejadian ...................................................................................................
(sebutkan)
(Tempat pasien berada)

9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)

� Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
� Anak dan Subspesialisasinya
� Bedah dan Subspesialisasinya
� Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
� THT dan Subspesialisasinya
� Mata dan Subspesialisasinya
� Saraf dan Subspesialisasinya
� Anastesi dan Subspesialisasinya
� Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
� Jantung dan Subspesialisasinya
� Paru dan Subspesialisasinya
� Jiwa dan Subspesialisasinya
� Lain-lain ...........................................................................................................
(sebutkan)

10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab ...........................................................................................
(sebutkan)

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

� Kematian
� Cedera Irreversibel / Cedera Berat
� Cedera Reversibel / Cedera Sedang
� Cedera Ringan
� Tidak ada cedera

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................................................
......
................................................................................................................................................
......
......................................................................................................................................................
 Tindakan dilakukan oleh* :
� Tim : terdiri
dari : ..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas
lainnya .....................................................................................................................

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................

Paraf : ................................... Paraf : ...................................
Tgl Lapor : ................................... Tgl terima : ...................................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

� BIRU � HIJAU � KUNING � MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
 LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA
untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ________________________ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

Manajemen Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Risiko :
Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah
 Formulir Laporan KPC ke Tim KP di RS
Rumah Sakit ...................................
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN Kondisi Potensial Cedera (KPC)

(INTERNAL)

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ........................................................................................ Jam ......................................

2. KPC : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
� Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
� Pasien
� Keluarga / Pendamping pasien
� Pengunjung
� Lain-lain ...........................................................................................(sebutkan)

4. Lokasi diketahui KPC

............................................................................................................... (sebutkan)

5. Unit / Departemen terkait KPC

............................................................................................................. (sebutkan)

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini ?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

7. Tindakan dilakukan oleh* :

� Tim : terdiri dari : ..................................................................................................................
� Dokter
� Perawat
� Petugas lainnya .....................................................................................................................

8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*

� Ya � Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ................................... Penerima Laporan : ...................................
Paraf : ................................... Paraf : ...................................
FORM REGISTER RISIKO
Merupakan profil risiko secara menyeluruh dan catatan risiko yang mengancam keberhasilan dalam
mencapai tujuan

No Jenis Insiden Impact / Severity Probability Risk Band Prioritas RTL PIC
(S) Likelihood Score Masa
(L) (S x L) lah

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1 Pasien Jatuh 3 4 12 E 1 RCA KPRS

2 Salah obat 2 4 8 H 2 RCA KPRS

supervisi
3 Salah Label 4 2 8 M 3 Revisi Unit
Makanan Spo/Resosiali
sasi
4

5
 LATIHAN
• Tn A dirawat di RS Sehat Sentosa dengan riwayat Melena ec Gastric Ulcer, Hb 6 mg%, Tgl 4/1/2017 pasien
akan mendapatkan transfusi darah PRC 300 CC, Jam 07.15 WIB darah diberikan kepada pasien. Jam 07.20
WIB perawat ruangan menerima telepon dari Petugas Bank Darah yang memberi tahu bahwa darah yang
diberikan kepada Tn A segera dihentikan karena darah Tn A tertukar dengan pasien lain oleh petugas Bank
Darah pada saat diberikan kepada petugas ruangan
• Perawat segera menghentikan transfusi darah dan melaporkan kepada dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP). Setelah di periksa dokter, pasien mengeluh agak pusing dan timbul kemerahan di lengan dan kaki.
Dokter segera memberikan terapi untuk mencegah terjadi reaksi yang lebih berat pada pasien. Jam 09.00
pasien mengeluh kedinginan , Nadi 110 kali/mnt, Suhu 38C, pasien mengalami sesak napas dan dipindahkan
ke ICU. Kejadian ini pernah terjadi 4 tahun yang lalu, tapi belum pernah dilakukan analisa dan tindakan untuk
mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
PERTANYAAN
• Jenis Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi
• Tentukan Grading
• Tentukan Band Grading
• Siapa yang membuat Laporan IKP