PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP

PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawh ini:

Nama : SRI RAHAYU,SKM. MM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
Bertindak : UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
untuk dan atas nama
Alamat : Jln.Kalimantan Nomor 8 Cilacap
Telepon/ Fax : (0282) 537422
E-mail : pkmciltengi @gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I sanggup untuk
melaksanakan hal-hal sebagai berikut:

1. Menerapkan standar pelayanan minimal;

2. Meningkatkan manfaat layanan minimal;
3. Meningkatkan kinerja keuangan dan non keuangan; dan
4. Menerapkan praktek bisnis yang sehat melalui pola pengelolaan Badan Layanan Umum
Daerah

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Cilacap 19 Juli 2019

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Cilacap
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Tengah I

dr. MARWOTO, M.Si SRI RAHAYU,SKM.MM

Pembina Tk. I Pembina Tk.I
NIP. 196103071988031005 NIP.19690403 199501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP

PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT

Yang bertanda tangan dibawh ini:

Nama : SRI RAHAYU.SKM.MM

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
Bertindak : UPTD Puskesmas Cilacap Tengah I
untuk dan atas nama
Alamat : Jln.Kalimantan Nomor 8 Cilacap
Telepon/ Fax : (0282) 537422
E-mail : pkmciltengi@gmail.com

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa untuk memenuhi salah satu
persyaratan administratif untuk menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 79
Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa
eksternal pemerintah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihakanapun.

Cilacap , 19 Juli 2019

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas Cilacap
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Tengah I

dr. Marwoto, M.Si S,SKMri Rahayu.SKM.MM

Pembina Tk. I Pembina Tk.I
NIP. 196103071988031005 NIP.19690403 199501 2 010
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CILACAP TENGAH I
Jalan Kalimantan No. 8 Telp. ( 0282 ) 537422
CILACAP

Cilacap, 17 Juli 2019

Kepada
Nomor : 440 / /16.12 Yth. BUPATI CILACAP
Lampiran : 1 (satu) berkas di -
Perihal : Permohonan untuk menerapkan C I LACAP
Badan Layanan UMUM Daerah

Berdasarkan ketentuan Peraturan Meteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018

tentang Badan Layanan Umum Daerah, dengan ini kami mengajukan permohonan untuk
dapat menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada UPTD Puskesmas
Gandrungmangu I
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami melampirkan dokumen
persyaratan administratif sebagaimana tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri
dimaksud, yaitu :
a. Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan Kinerja;
b. Pola Tata Kelola;
c. Rencana strategis Bisnis ( RBS );
d. Standar Pelayanan Minimal ( SPM );
e. Lapoan keuangan atau prognosis/ proyeksi keuangan; dan
f. Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit oleh pemeriksa eksternal
pemerintah daerah.

Gandrungmangu, 19 Juli 2019

Mengetahui Kepala UPTD Puskesmas
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap Gandrungmangu I

dr. Marwoto, M.Si Agung Budiyono,SKM

Pembina Tk. I Pembina
NIP. 196103071988031005 NIP.196606051988021003