Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 BANDUNG

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


KEURING : PERSYARATAN HAJI

Nomor :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pada Tanggal :
Dinyatakan BAIK DAN TIDAK BERCACAT
Untuk :
Tekanan darah :
Tinggi :
Berat :

Bandung, 2019

Tandatangan yang diuji Dokter Pemeriksa

……………………………….. ………………………………..

PEMERINTAH KOTA BANDUNG


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 BANDUNG

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


KEURING : PERSYARATAN HAJI

Nomor :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pada Tanggal :
Dinyatakan BAIK DAN TIDAK BERCACAT
Untuk :
Tekanan darah :
Tinggi :
Berat :

Bandung, 2019

Tandatangan yang diuji Dokter Pemeriksa

……………………………….. ………………………………..

Anda mungkin juga menyukai