DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUJANGSARI
Jl Terusan Buah Batu No.314 BANDUNG
Nomor :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pada Tanggal :
Dinyatakan BAIK DAN TIDAK BERCACAT
Untuk :
Tekanan darah :
Tinggi :
Berat :
Bandung, 2019
……………………………….. ………………………………..
Nomor :
Nama :
Umur :
Alamat :
Pada Tanggal :
Dinyatakan BAIK DAN TIDAK BERCACAT
Untuk :
Tekanan darah :
Tinggi :
Berat :
Bandung, 2019
……………………………….. ………………………………..