PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LADANG PANJANG
Jl. Lintas Padang Sawah – Kumpulan Km.4 Kode Pos 26353
Call/SMS : 0822 4739 6481 Email : hc.ladang.panjang@gmail.com

INFORMED CONCENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hubungan dengan pasien :
Setelah mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya dan mengerti sepenuhnya mengenai
Tindakan Rujukan ,dengan ini kami menyatakan bersedia untuk dilakukan Rujukan ke Rumah
sakit ,terhadap
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Hal tersebut dimasudkan untuk memeberikan pemeriksaan dan penanganan yang sesuai dan
sebaik-baiknya untuk kepentingan pasien.
Demikian surat persetujuan (informed consent) ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dan tanpa paksaan untuk siapapun untuk apat dipergunakansebagaimana mestinya.

Petugas Ladang Panjang, 2023

Yang menyatakan

………………………………… …………………………………………

Saksi

………………………………