PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

PUSKESMAS PASIRLAYUNG
Jl. Padasuka No.146, Padasuka, Kec. Cibeunying Kidul,
Kota Bandung, Jawa Barat 40911

PERSETUJUAN RUJUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Alamat :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/oaring tua/ anak/………… kami,
Nama :
Alamat :
Umur :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Bandung, 2023
Petugas Yang menyatakan

………………………. …………………………..
Saksi:
1.
2