PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIKULUR
Jalan.Raya Sampay – Cileles Km.04 Sumurbandung Kec.Cikulur 42356

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/oaring tua/ anak/………… kami,
Nama :
Alamat :
Umur :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.

Cikulur, 2020
Petugas Yang menyatakan

………………………. …………………………..
Saksi:
1.