PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUGIS
Jln. Irigasi Bugis – Sukra Kec. Anjatan Kab. Indramayu 45256
Email : uptdbugispuskesmas@gmail.com

BUKTI PELAKSANAAN INFORMED CONSENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama :
Umur :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/orang
tua/anak/…………….kami,

Nama :
Umur :
Alamat :

Kami telah mendapatkan penjelasan dan telah mengerti alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko juka rujukan tidak dilakukan. Demikian pernyataan ini kami buat
dengan sebenar – benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Bugis, …………………….. 20

Petugas Yang Membuat Pernyataan

…………………………………. …………………………………….

Saksi/ Keluarga

………………………………..