Dupak Perawat Terampil 2017 Ls18

KE MENU
DOKUMEN/BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KET
No BUTIR KEGIATAN DOKUMEN YA

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat 1
gelar/Ijazah 2
3
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang 1

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat 2
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3
2 PELAYANAN KEPERAWATAN 1
2
3
4
5
3 PENGABDIAN MASYARAKAT 1
2
4 PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang keperawatan 1
/kesehatan 2
Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan- 1

bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan
2
II UNSUR PENUNJANG
5 PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional 1
perawat
2
Menjadi Anggota Organisasi profesi perawat 1
2
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 1
pegawai NIP.
2
Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional 1
sebagai : 2
Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional
No sebagai : BUTIR KEGIATAN DOKUMEN YA
3
F. Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satyalancana karya satya 1
2
DOKUMEN/BUKTI FISIK
ORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN
DOKUMEN YANG DI PERLUKAN
SPMK Pendidikan
Foto copy Serat izin mengikuti pendidikan
Foto copy ijazah/STTB/Diploma/Akte yang disahkan/dilegalisir
SPMK Pelatihan
Salinan / foto copy surat tugas
Foto copy dari STTPL/ sertifikat yang disahkan oleh penyelenggara diklat atau pejabat
pengelola kepegawaian
SPMK
Laporan bulanan yang disahkan oleh atasan langsung
Laporan semester yang disahkan oleh atasan langsung
Dokumen pendukung lainnya
Bukti Fisik hasil kegiatan
Dokumen 1 s/d 4 merukapan dokumen yang wajib dilampirkan dalam berkas DUPAK,
sedangkan dokumen 5 merupakan dokumen alternatif yang dilampirkan jika Tim Penilai
merasa bahwa hal tersebut diperlukan sebagian proses meyakini perhitungan angka
kredit yang disampaikan oleh PFK
SPMK Pengabdian Masyarakat
Surat Penugasan yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang menugaskan ke lokasi
pengabdian
SPMK Pengembangan Profesi

Buku/majalah/makalah asli guntingan media masa yang membuat tulisan tersebut atau
foto copynya uang disahkan oleh Kepala/Pimpinan organisasi
Surat Keterangan dari pihak penyelenggara pertemuan untuk karya ilmiah/karya tulis
yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah

Buku/majalah/makalah asli guntingan media masa yang membuat tulisan tersebut atau
foto copynya yang disahkan oleh Kepala/Pimpinan organisasi

Foto copy SK Tim penilai yang dilegalisir asli oleh Pejabat Kepegawaian
Foto Copy kartu anggota aktif
Surat Keputusan dari organisasi profesi tersebut
SPMK Penunjang
Foto Copy surat dari penyelenggara yang disertai jadwal diklat
SPMK Penunjang
Foto copy sertifikat, lokakarya, konfrensi, atau kongres
DOKUMEN YANG DI PERLUKAN
Foto copy surat penugasan
SPMK Penunjang
Foto copy piagam penghargaan atau tanda jasa yang disahkan oleh pejabat kepegawaian
KE MENU
Assalamu'alaikum Wr,Wb.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Berkat Rahmat dan Hidayah-Nya kit
berkarya dengan penuh rasa tanggung jawab dan Profesional. Shalawat serta salam
besar Muhammad SAW. yang telah menuntun kita pada
terang.
Jabatan Fungsional adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup, tugas, tang
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan keahlian yang diduduki
dengan hak dan kewajiban yang diberikan oleh pejabat yang berwenang (PP No. 16
Tujuan dibentuknya Jabatan Fungsional adalah untuk meningkatkan prod
produktivitas unit kerja, peningkatan karir PNS dan peningkatan profesionalisme PN
Bahwa dalam rangka pembinaan dan pengembangan karir pegawai fungsional t
kebijakan di bidang kepegawaian, salah satunya adalah dibidang Jabatan Fungsiona
dijadikan sarana untuk meningkatkan kinerja pegawai serta pad
meningkatkan kinerja organisasi.

Sejalan dengan arah perkembangan organisasi pemerintah termasuk organisas
organisasi yang semakin ramping dalam struktur akan tetapi kaya dalam fungs
Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010 tentang Perubahan atas P
Tahun 1994 Tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil.
Bahwa keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep

Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya masih banyak kekurangan dan belum d
sehingga Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republ
Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi B
Nomor 25 Tahun 2014 Tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya
Penilaian prestasi bagi pejabat fungsional ditetapkan dengan angka kredit oleh pej
adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan dan atau akumulasi
harus dicapai oleh pejabat fungsional dalam rangka pembinaan karir yang bersangku
Oleh karena itu dalam pelaksanaanya Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsiona
inisatif menggunakan software untuk membantu setiap Tim Penilai memiliki
ketelitian, kecermatan dalam menilai DUPAK yang diajukan untuk kenaikan j
ditentukan. Selain itu dengan software ini akan mem
Fungsional Kesehatan dalam proses pengisian format , pengolahan data dan penga
setiap Pemangku Jabatan Fungsional Kesehatan dilingkungan
Serang.
Terima kasih kami sampaikan, kepada Yth;
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
2. Kepala Bidang PSDK, Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
3. Seluruh Tim Penilai Jabatan Fungsional Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Se
4. Seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan Software ini.
Tentunya software ini belumlah sempurna, mungkin masih banyak kelemahan da
kerendahan hati kami mohon keritik serta saran demi perbaiakan p
Selamat menggunakan Software ini, ………...Selamat Bekerja dan Profesional……….

Edisi 2017
n kehadirat Allah SWT. Berkat Rahmat dan Hidayah-Nya kita masih diberikan kekuatan bekerja,
asa tanggung jawab dan Profesional. Shalawat serta salam kita curahkan pada junjungan Nabi
SAW. yang telah menuntun kita pada jalan yang lurus dan
ah jabatan yang mempunyai ruang lingkup, tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
an sesuai dengan keahlian yang diduduki oleh Pegawai Negeri Sipil
n yang diberikan oleh pejabat yang berwenang (PP No. 16 Tahun 1994)
batan Fungsional adalah untuk meningkatkan produktifitas kerja PNS, peningkatan
eningkatan karir PNS dan peningkatan profesionalisme PNS.
mbinaan dan pengembangan karir pegawai fungsional tersebut telah diterbitkan berbagai
awaian, salah satunya adalah dibidang Jabatan Fungsional Kesehatan dengan harapan dapat
uk meningkatkan kinerja pegawai serta pada gilirannya akan dapat
anisasi.
kembangan organisasi pemerintah termasuk organisasi kesehatan, yaitu mengarah pada
ramping dalam struktur akan tetapi kaya dalam fungsi. Sebagaimana telah diatur dalam
Nomor 40 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 16
an Fungsional Pegawai Negeri Sipil.
eri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M.PAN/11/2001 tentang Jabatan

Angka Kreditnya masih banyak kekurangan dan belum dapat memenuhi tututan kebutuhan
agunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia menetapkan Peraturan
an Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia
Tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya
abat fungsional ditetapkan dengan angka kredit oleh pejabat yang berwenang. Angka Kredit
dari tiap butir kegiatan dan atau akumulasi nilai butir-butir kegiatan yang
t fungsional dalam rangka pembinaan karir yang bersangkutan.
laksanaanya Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Kesehatan Kabupaten Serang ber-
ftware untuk membantu setiap Tim Penilai memiliki kecepatan, ketepatan, kebenaran,
alam menilai DUPAK yang diajukan untuk kenaikan jabatan atau golongan yang telah
tu dengan software ini akan memudahkan Pemangku Jabatan
am proses pengisian format , pengolahan data dan pengarsipan DUPAK secara komputerisasi
abatan Fungsional Kesehatan dilingkungan Dinas kesehatan Kabupaten
kan, kepada Yth;

Kabupaten Serang
nas Kesehatan Kabupaten Serang
atan Fungsional Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
h membantu dalam pembuatan Software ini.
umlah sempurna, mungkin masih banyak kelemahan dalam pelaksanaannya, maka dengan
mohon keritik serta saran demi perbaiakan pada masa yang akan datang.
ftware ini, ………...Selamat Bekerja dan Profesional……….
Wassalam…..
( Fatullah & Tim Penilai )

PEMERINTA
DINA
PENILAI
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAG

PERMENPAN
SEMESTER I
KATA PENGANTAR
DATA DASAR Januari

Februari
DOKUMEN BUKTI FISIK
Maret
SPMK April
Mei
ANGKA KREDIT
PENDIDIKAN DIPLOMA III Juni
Laporan Bulanan
Pemangku Jabatan
By Fatullah
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PENILAIAN ANGKA KREDIT
IONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN PERAWAT TE

PERMENPAN NOMOR 25 TAHUN 2014
SEMESTER I SEMESTER II
LAPORAN HARIAN LAPORAN HARIAN
Januari Juli
Februari Agustus
Maret September
April Oktober
Mei Nopember
Juni Desember
Laporan Bulanan Laporan Bulanan

Pemangku Jabatan : LILI SUBAGYA, Amd.Kep
RAWAT TERAMPIL
DUPAK SEMESTER I
DUPAK SEMESTER II
JILID SEMESTER I
JILID SEMESTER II
ANKA KREDIT
PENDIDIKAN SPK
TAHUN
md.Kep
2017
DATA DASAR
TAHUN : 2017
PEMANGKU JABATAN
Nama : LILI SUBAGYA, Amd.Kep
NIP : 19940518 201502 1 001
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
Pangkat /Golongan ruang / TMT : PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016
Unit Kerja /Instansi : PUSKESMAS PAMARAYAN
Nomor Seri Karpeg : B 03025544

Tempat / Tanggal Lahir : SERANG / 18 MEI 1994
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pendidikan : D.III KEPERAWATAN
Masa Kerja Golongan Lama : 03 Tahun 0 bulan
Masa Kerja Golongan Baru : 04 Tahun 06 bulan
A DASAR
ATASAN PEMANGKU JABATAN

NAMA : ERWIN NURYADIN,SKM
NIP : 19730304 199403 1 005
Pangkat /Golongan ruang / TMT : PENATA TK. I / III D
Kembali ke
MENU UTAMA
KE MENU
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULAT

UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JA
DENGAN PENDIDIKAN DIP
NO UNSUR PERSENTASE
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
2. Pengelolaan Keperawatan ≥ 80%
3. Pengabdian pada masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Perawat ≤ 20%
JUMLAH 100%
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
H ANGKA KREDIT KUMULATIF PALING KURANG

GKATAN DAN KENAIKAN JABATAN /PANGKAT PERAWAT
DENGAN PENDIDIKAN DIPLOMA III
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
II/c II/d III/a III/b III/c
60 60 60 60 60
- 16 32 72 112
- 4 8 18 28
60 80 100 150 200

KREDITNYA
KREDIT
PENYELIA
III/d
60
192
48
300
KE MENU
JUMLAH ANGKA KR
UNTUK PENGANGKATAN DA
DENGAN PENDIDIK
NO UNSUR PERSENTASE
1 UNSUR UTAMA
A. Pendidikan
1. Pendidikan Sekolah
2. Diklat
B. Pelayanan Keperawatan
1. Asuhan Keperawatan
2. Pengelolaan Keperawatan ≥ 80%
3. Pengabdian pada masyarakat
C. Pengembangan Profesi
2 UNSUR PENUNJANG
Kegiatan yang mendukung pelaksanaan tugas Perawat ≤ 20%
JUMLAH 100%
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEG
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA K
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF PALING KURANG

UNTUK PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN /PANGKAT PERAWAT
DENGAN PENDIDIKAN SEKOLAH PERAWAT KESEHATAN
JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT
PEMULA TERAMPIL MAHIR
II/A II/B II/c II/d III/a
25 25 25 25 25
- 12 28 44 60
3 7 11 15
25 40 60 80 100
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
KRASI REPUBLIK INDONESIA
NGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA
NG DAN ANGKA KREDIT
MAHIR PENYELIA
III/b III/c III/d
25 25 25
100 140 220
25 35 55
150 200 300

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PER
NO UNSUR SUB UNSUR
1 2 3
I PENDIDIKAN A Pendidikan sekolah dan I Diploma III (D III) Keperawatan
memperoleh ijazah/gelar
B Pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam
fungsional di bidang pelayanan 2. Lamanya antara 641- 960 jam
keperawatan dan memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan dan 3. Lamanya antara 481- 610 jam
Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat 4. Lamanya antara 161- 480 jam
5. Lamanya antara 81- 160 jam
7. Lamanya kurang dari 30 jam
C Pendidikan dan pelatihan
prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajabatan tin
II PELAYANAN A. Asuhan keperawatan 1. Melakukan pengkajian keperawatan
KEPERAWATAN a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2. Implementasi keperawatan
a. Melakukan upaya promotif, pad
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku
b) Membuat media untuk
c) Mengidentifikasi kebu
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidi
b) Membentuk dan mem
kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pad
1) Individu
a) Melakukan inmunisasi
b) Melakukan restrain/fik
c) Melakukan isolasi pasi
d) Memfasilitasi penggun
mencegah resiko cider
e) Memantau perkemban
mengamati keadaan p
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggun
c. Melakukan intervensi keperawa
dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oks
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan kebutuha
c) Oksigenasi kompleks
2) Pemenuhan kebutuhan nu
a) Melakukan pengukura
b) Memberikan nutrisi en
c) Memberikan nutrisi pa
d) Manajemen mual mun
3) Pemenuhan kebutuhan elim
a) Melakukan fasilitasi pa
b) Memantau (menghitun
c) Melakukan bladder tra
d) Melakukan bladder re-
4) Pemenuhan kebutuhan mo
a) Melakukan mobilisasi
b) Memasang alat bantu
c) Mengatur posisi pasien
d) Mengatur posisi pasien
gangguan neorologis
e) mempertahankan posi
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan isti
a) Memfasilitasi lingkung
b) Memfasilitasi kebiasaa
6) Pemenuhan kebutuhan keb
a)
Memfasilitasi penggun
b) Melakukan pemelihara
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut
7) Pemenuhan kebutuhan pe
a) Melakukan kegiatan ko
b) Mempertaha
c) Memfasilitasi lingkung
8) Tindakan keperawatan yan
a) Melakukan isolasi pasi
b) Memberikan pertolong
c) Melakukan massage p
a) Melakukan komunikas
b) Memfasilitasi keluarga
c) Melakukan Terapi Akti
d) Melakukan Terapi Akti
e) Melakukan komunikas
a) Melakukan pendampin
b) Memfasilitasi kebutuh
a) Memfasilitasi suasana
12) Melakukan implementasi k

a) Melakukan tindakan ke
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)
13) Melakukan tindakan keper

rendah (bedah minor) pada
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
tinggi (Bedah jantung, bed
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, p
a) Melakukan Range of motio
b) Melatih mobilisasi pada pa
e. Melakukan perawatan paliatif
1) Memberikan perawatan pa
2) Memberikan dukungan dal

3) Memberikan perawatan pa
3. Melakukan dokumentasi proses kep
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Trampilan tindakan keperawata
B. Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan kep

- Menyusun rencana kegiatan individ
C. Pengabdian pada masyarakat 1. Melaksanakan kegiatan bantuan/pa

2. Melakukan tugas lapangan di bidan
a. Melakukan tugas lapangan di b
b. Melakukan penanggulangan pe
c. Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah 1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah h
PROFESI dibidang pelayanan keperawatan keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterb
b. Dalam bentuk majalah ilmiah y
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah
keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah b
pelayanan keperawatan yang dipub
a. Dalam bentuk buku yang diterb
b. Dalam bentuk majalah ilmiah y
4. Membuat karya tulis/ karya ilmiah b
pelayanan keperawatan yang tidak d
5. Membuat tulisan ilmiah populer di
masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tin
keperawatan pada pertemuan ilmia
B. Penelitian di bidang pelayanan 1. Sebagai ketua peneliti
keperawatan 2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku 1. Menerjemahkan/menyadur buku da
dan bahan lainnya di bidang dipublikasikan dalam bentuk
pelayanan keperawatan
a. Buku yang diterbitkan atau died
b. Dalam majalah ilmiah yang diak
C. Penerjemahan/penyaduran buku
dan bahan lainnya di bidang
2. Menerjemahkan/menyadur buku da
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku
b. Makalah
D. Pembuatan buku 1. Membuat pedoman di bidang pelay
pedoman/ketentuan Trampilan/
ketentuan teknis di bidang 2. Membuat ketentuan Terampilan di
3. Membuat ketentuan teknis di bidan
E. Pengembangan teknologi tepat Mengembangankan teknologi tepat gun
guna di bidang pelayanan
keperawatan
IV PENUNJANG TUGAS A. Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan k

PERAWAT pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam 1. Mengikuti seminar/lokakarya intern
seminar/lokakarya di bidang a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasum
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Menjadi anggota Organisasi Profesi, seb
Profesi Perawat a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Ja
Jabatan Fungsional Perawat a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa Memperolehan penghargaan/tanda jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Mempeeroleh ijazah/gelar yang tidak se
a. Diploma III (D III)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor
G. Keanggotaan komite keperawatan 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan Membimbing di bidang pelayanan keper
keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang 1. Menjadi anggota tim kelompok kerj

berkaitan dengan tugas pokok
2. Menjalankan tugas dari kementrian
LAMPIRAN 1
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
NOMOR 25 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERA
DAN ANKA KREDITNYA
AN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN DAN AMGKA KREDITNYA
BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL
4 5
ma III (D III) Keperawatan
Ijazah
nya lebih dari 960 jam Sertifikat
nya antara 641- 960 jam Sertifikat
nya kurang dari 30 jam Sertifikat
n dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat

kukan pengkajian keperawatan dasar pada :
ndividu Laporan
eluarga Laporan
elompok Laporan
mentasi keperawatan
Melakukan upaya promotif, pada
Individu
Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat Pertindakan
Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan Pertindakan
Kelompok
Melaksanakan pendidikan kesehatan Pertindakan
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok masyarakat pemerhati masalah
kesehatan Pertindakan
Melakukan upaya preventif, pada:
Melakukan inmunisasi pada individu Pertindakan

Melakukan restrain/fiksasi pada pasien Pertindakan
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya Pertindakan
Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik pada pasien untuk Pertindakan
mencegah resiko cidera
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, Pertindakan
mengamati keadaan pasien)
Kelompok
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri Pertindakan
Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
asar manusia
Pemenuhan kebutuhan oksigen :
Oksigenasi sederhana Pertindakan
Memberikan kebutuhan hidup dasar Pertindakan
Oksigenasi kompleks Pertindakan
Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
Melakukan pengukuran antrometri Pertindakan
Memberikan nutrisi enteral Pertindakan
Memberikan nutrisi parenteral Pertindakan
Manajemen mual muntah Pertindakan
Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
Melakukan fasilitasi pasien eliminasi Pertindakan
Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit Pertindakan
Melakukan bladder training Pertindakan
Melakukan bladder re-training Pertindakan
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
Melakukan mobilisasi posisi pasien Pertindakan
Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi Pertindakan
Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan pembedahan Pertindakan
Mengatur posisi pasien netral kepala, leher, tulang punggung, untuk meminimalisasi
gangguan neorologis Pertindakan
mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan

Melakukan fiksasi fisik Pertindakan
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat Pertindakan
Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien Pertindakan
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
Pertindakan
Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
Melakukan pemeliharaan diri pasien Pertindakan
Memandikan pasien Pertindakan
Membersihkan mulut pasien Pertindakan
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin Pertindakan
Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket) Pertindakan
Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan kebutuhan Pertindakan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dangan kasus cedera
Melakukan isolasi pasien imunosupresi Pertindakan
Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat darurat/bencana Pertindakan
Melakukan massage pada kulit tertekan Pertindakan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dangan komunikasi :
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Pertindakan
Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Pertindakan

Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi Pertindakan
Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik Pertindakan
Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi Pertindakan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) Pertindakan
Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan

Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman Pertindakan
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :

Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
Manajemen nyeri pada setiap kondisi Pertindakan
Perawatan luka Pertindakan
Melakukan intervensi krisis Pertindakan
Melakukan perawatan CVC & port a vath Pertindakan
Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang (Pre, Intra, Post) Pertindakan
Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio therapi) Pertindakan
Menyiapkan pasien untuk tindakana Brachioterapi Pertindakan
Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow Punction) dan LP (Lumbal Pertindakan
Punction)
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/bencana/kritikal Pertindakan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko
rendah (bedah minor) pada tahap :
Pre-oprasi Pertindakan
Post-oprasi Pertindakan
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi pembedahan dengan resiko
tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
Pre-oprasi Pertindakan
Post-oprasi Pertindakan
Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :
Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi Pertindakan
Melakukan perawatan paliatif
Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal Pertindakan
Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan

Memberikan perawatan pada pasien terminal Pertindakan
kukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
engkajian keperawatan Per pasien
iagnosis keperawatan Per pasien
rampilan tindakan keperawatan Per pasien
n perencanaan pelayanan keperawatan

usun rencana kegiatan individu perawat Per dokumen harian
ksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali

kukan tugas lapangan di bidang kesehatan
Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan Per kali
Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Per kali
Melakukan supervisi lapangan Per kali
buat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
awatan yang dipublikasikan
alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku
alam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah
buat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan
awatan yang dipublikasikan
alam bentuk buku Buku
alam bentuk makalah Naskah
buat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
anan keperawatan yang dipublikasikan
alam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional Buku
alam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah
buat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
anan keperawatan yang tidak dipublikasikan
alam bentuk buku Buku
alam bentuk makalah Makalah
buat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang disebarluaskan melalui media
Naskah
ampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di bidang pelayanan
awatan pada pertemuan ilmiah Naskah
gai ketua peneliti Setiap Penelitian
gai anggota peneliti Setiap Penelitian
rjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang
likasikan dalam bentuk
uku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional Buku
alam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang Majalah
rjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
likasikan dalam bentuk
uku Buku
Makalah Naskah
buat pedoman di bidang pelayanan keperawatan Pedoman
buat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan Juklak
buat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan Juknis
angankan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan Produk teknologi
/melatih di bidang pelayanan keperawatan

jpl
ikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai
emasaran Kali
embahas/moderator/narasumber Kali
eserta Kali
ikuti delegasi ilmiah sebagai
etua Kali
nggota Kali
nggota Organisasi Profesi, sebagai
urus aktif Kali
ota aktif Kali
nggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai
/Wakil Ketua Tahun
ota Tahun
lehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya
ga puluh) tahun Piagam
ua puluh) tahun Piagam
epuluh) tahun Piagam
oleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
ma III (D III) Ijazah
na (S1) Ijazah
ster (S2) Ijazah
or Ijazah
gai Ketua Tahun
gai Wakil Ketua Tahun
gai Anggota Tahun
bing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Per orang/.jam
adi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan
alankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait Per kegiatan

N MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
RMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
5 TAHUN 2014
ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
KREDITNYA
ANGKA PELAKSANA KEGIATAN

KREDIT
6 7
60 Semua jenjang
15 Semua jenjang
9 Semua jenjang
6 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
0.18 Terampil
0.12 Mahir
0.28 Mahir
0.15 Terampil
0.50 Terampil
0.24 Penyelia
0.17 Penyelia
0.16 Penyelia
0.10 Mahir
0.15 Mahir
0.24 Penyelia
0.17 Terampil
0.15 Terampil
0.11 Terampil
0.05 Terampil
0.75 Terampil
0.50 Mahir
0.02 Terampil
0.18 Mahir
0.15 Mahir
0.13 Mahir
0.08 Terampil
0.08 Terampil
0.06 Mahir
0.06 Mahir
0.13 Terampil
0.20 Penyelia
0.20 Penyelia
0.12 Penyelia
0.15 Terampil
0.50 Terampil
0.50 Terampil
0.02 Terampil
0.04 Terampil
0.10 Terampil
0.10 Terampil
0.02 Terampil
0.18 Terampil
0.17 Terampil
0.43 Penyelia
0.10 Penyelia
0.15 Penyelia
0.60 Mahir
0.01 Terampil
0.03 Mahir
0.05 Penyelia
0.35 Mahir
0.10 Penyelia
0.10 Penyelia
0.15 Penyelia
0.05 Terampil
0.12 Mahir
0.11 Penyelia
0.10 Mahir
0.05 Terampil
0.12 Mahir
0.24 Penyelia
0.18 Penyelia
0.24 Mahir
0.50 Penyelia
0.18 Penyelia
0.08 Penyelia
0.16 Penyelia
0.18 Penyelia
0.35 Mahir
0.36 Mahir
0.24 Mahir
0.23 Mahir
0.24 Penyelia
0.24 Penyelia
0.10 Mahir
0.25 Mahir
0.05 Terampil
0.12 Mahir
0.10 Penyelia
0.10 Terampil
0.24 Mahir
0.07 Penyelia
0.24 Penyelia
0.11 Mahir
0.12 Penyelia
0.10 Terampil
0.08 Mahir
0.12 Penyelia
0.05 Terampil
0.12 Mahir
0.24 Penyelia
0.5 Semua jenjang
0.25 Semua jenjang

0.25 Semua jenjang
0.025 Semua jenjang
12.5 Semua jenjang

6 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
8 Semua jenjang
4 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2.5 Semua jenjang
12.5 Semua jenjang

6 Semua jenjang
7 Semua jenjang
3.5 Semua jenjang
3 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
2 Semua jenjang
5 Semua jenjang
0.50 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
1.5 Semua jenjang

1 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang
3 Semua jenjang
2 Semua jenjang
1 Semua jenjang
4 Semua jenjang
5 Semua jenjang
10 Semua jenjang
15 Semua jenjang
1 Semua jenjang
0.75 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang
0.15 Semua jenjang
0.25 Semua jenjang
0.5 Semua jenjang

PSDK Dinkes Kab. Serang
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN

Bulan : JANUARI 2017

NIP : 19940518 201502 1 001 Unit Kerja Instansi : PUSKESMAS PAMARAYAN
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL Kabupaten : SERANG
Pkt/Gol : PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016 Propinsi Banten : BANTEN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan sekolah dan memperoleh ijazah/gelar
1. Diploma III (D III) Keperawatan
B.
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
C. Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu 5 5 7 8 6 7 6 8 7 8 7 4 7 9 8 6 5 7 8 7 7 6
b. Keluarga 3 3 5 4 4 4 5 3 2 4 5 3 4 3 3 4 5 3
II PSDK Dinkes Kab. Serang
A.
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c. Kelompok
a. Melakukan upaya promotif, pada
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 3 3 5 4 4 4 4 5 3 3 2 4 5 4 3 4 3 3 4 4 5 3
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup
bersih dan sehat 1 1 1 1 1 1
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 3 3 5 4 4 4 4 5 3 3 2 4 5 4 3 4 3 3 2 4 3 3

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan
kelompok masyarakat pemerhati masalah kesehatan
b. Melakukan upaya preventif, pada:
1) Individu
a) Melakukan inmunisasi pada individu
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 3 3 5 4 4 4 5 3 2 4 5 3 2 3 3 4 5 3
cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan

kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati 5 5 7 8 6 7 6 8 7 8 7 4 7 9 8 6 5 7 8 7 7 6
keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care)
dalam rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
c. PSDK Dinkes Kab. Serang
1)
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
c) Oksigenasi kompleks 1 1 1 1 1 1 1
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antrometri 3 3 5 3 4 4 5 2 2 1 2 2 5 1 2 1 3 5 2 2 2
b) Memberikan nutrisi enteral
c) Memberikan nutrisi parenteral
d) Manajemen mual muntah 2 1 2 4 2 1 2 3 2 2 2 2 3 1 3 2 2 2 2 1 1
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi :
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 2 1 1 1
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan
elektrolit 3 3 5 4 4 4 5 3 2 4 5 3 4 3 3 4 5 3
c) Melakukan bladder training 1 1 1 1 1 1 1

d) Melakukan bladder re-training
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman :
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan
kondisi
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana
tindakan pembedahan
d) Mengatur posisi pasien netral kepala, leher, tulang
punggung, untuk meminimalisasi gangguan
neorologis
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 1 2 2 4 2 2 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 2 3 4 3 3 4 4 2 1 4 4 2 3 3 2 3 4 3
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 2 1 3 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
kenyamanan pada pasien 2 1 3 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 2 3 4 3 3 4 4 2 1 4 4 2 3 3 2 3 4 3

6) PSDK Dinkes Kab. Serang

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
d) Membersihkan mulut pasien

7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 1 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 2 3 2 1 2 2 1
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan
(memasang warming blanket) 3 3 5 4 4 4 5 3 2 4 5 3 4 3 3 4 5 3
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai

dengan kebutuhan 3 3 5 4 4 4 5 3 2 4 5 3 4 3 3 4 5 3
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dangan kasus

cedera
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi
gawat darurat/bencana
c) Melakukan massage pada kulit tertekan
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dangan
komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
asuhan keperawatan 5 5 7 8 6 7 6 8 7 8 7 4 7 9 8 6 5 7 8 7 7 6
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan

perasaan
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi
sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah :
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang
ajal (dying care)
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan
aman 3 3 5 4 4 4 5 3 2 4 5 3 4 3 3 4 5 3
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :

a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait
kasus dan kondisi pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 3 1 1 2 1 3 1 3 2 3 2 1 2 2 2 2 2 2 3 1
(2) Perawatan luka 3 1 1 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2 1
(3) Melakukan intervensi krisis
(4) Melakukan perawatan CVC & port a vath
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio
aktif (radio therapi)
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakana Brachioterapi
(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone

Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction)
13) Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat
darurat/bencana/kritikal
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan
intervensi pembedahan dengan resiko rendah (bedah
minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
intervensi pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah
jantung, bedah syaraf, dll) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
d. Melakukan upaya rehabilitatif, pada individu :

No BUTIR KEGIATAN
d. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan

berbagai kondisi
b)
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal
sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan,
berduka dan kematian
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan 3 3 5 3 4 4 4 5 4 3 2 4 5 4 3 4 3 3 4 4 5 3
b. Diagnosis keperawatan 3 3 5 3 4 4 4 5 4 3 2 4 5 4 3 4 3 3 4 4 5 3
c. Trampilan tindakan keperawatan 3 3 5 3 4 4 4 5 4 3 2 4 5 4 3 4 3 3 4 4 5 3
B. Pengelolaan keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan
2. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang pelayanan
keperawatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
survey, dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan
III
A. PSDK Dinkes Kab. Serang
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,
dipublikasikan

3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan

nasional
keperawatan yang tidak dipublikasikan

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada
pertemuan ilmiah
B. Penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
C. JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di

bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam
bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang
berwenang
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk
a. Buku
b. Makalah
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Trampilan/ ketentuan
teknis di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat pedoman di bidang pelayanan keperawatan
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan
keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

keperawatan
Mengembangankan teknologi tepat guna di bidang pelayanan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan
keperawatan
IV PSDK Dinkes Kab. Serang
B.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai

a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat
Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat,
sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya Satya

F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Mempeeroleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya :
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor
G. Keanggotaan komite keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
G. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1. Sebagai Ketua
3. Sebagai Anggota
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
I.
Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan

2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian
terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
Mengetahui : Serang, Januari 2017

Atasan Langsung Pemangku Jabatan
ERWIN NURYADIN,SKM LILI SUBAGYA, Amd.Kep

NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001
UNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN

: JANUARI 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
148 0.18 26.64

67 0.12 6.432

JML NILAI AK KET
31
0.28
82 0.15 12.3
6 0.50 3
78 0.24 14.976
22 0.17 2.992
0.16
0.10
0.15
0.24
65 0.17 11.05
148 0.15 22.2
0.11
12 0.05 0.6
18 0.75 13.5

JML NILAI AK KET
31
7 0.50 2.8
59 0.02 1.18
0.18
0.15
42 0.13 4.368
5 0.08 0.4
67 0.08 5.36
7 0.06 0.336
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
33 0.15 4.95
0.50
54 0.50 27
32 0.02 0.64
32 0.04 1.28
54 0.10 5.4
0.10

JML NILAI AK KET
31
0.02
31 0.18 5.58
67 0.17 11.39
67 0.43 23.048
0.10
0.15
0.60
148 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10

JML NILAI AK KET
31
67 0.05
39 0.18 5.616
23 0.24 4.416
0.50
0.18
0.08
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24

JML NILAI AK KET
31
0.10
0.25
0.05
0.10
0.24
82 0.11 7.216
82 0.12 7.872
82 0.10 8.2
23 0.05 1.15
0.50
0.25
0.25
0.025

JML NILAI AK KET
31
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6

JML NILAI AK KET
31
3.5
3
1.5
241.89
0.50

JML NILAI AK KET
31
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5
10
15

JML NILAI AK KET
31
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
A DAN PENUNJANG 241.89
Januari 2017
Pemangku Jabatan
LILI SUBAGYA, Amd.Kep

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : FEBRUARI 2017

NIP : 19940518 201502 1 001 Unit Kerja Instansi :
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL Kabupaten :
Pkt/Gol : PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016 Propinsi Banten :
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 5 7 5 6 3 5 6 5 6 3 5 6 5 6 3 8 6 4 6 5
b. Keluarga 3 4 4 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 2 2 2
A.
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Kelompok
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 3 4 4 4 2 2 3 3 3 2 3 3 4 2 3 5 3 2 2 2
bersih dan sehat 1 1 1 1
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 3 4 4 4 2 2 3 3 3 2 3 3 4 2 3 5 3 2 2 2

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1
1) Individu
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 3 4 4 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 3 2 2 2
cidera

kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati 5 7 5 6 3 5 5 6 3 5 5 6 3 8 6 4 6 5
keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Oksigenasi sederhana 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 2 1 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
1)
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c) Oksigenasi kompleks 1 1 1 1 1 1
a) Melakukan pengukuran antrometri 2 4 2 2 1 5 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 2
d) Manajemen mual muntah 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 1
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
elektrolit 3 4 4 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 2 2 2
c) Melakukan bladder training

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 3 4 4 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 2 2 2
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 3 4 4 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 2 2 2
kenyamanan pada pasien 3 4 4 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 2 2 2
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 3 4 4 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 2 2 2


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1
(memasang warming blanket) 3 4 4 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 2 2 2

dengan kebutuhan 3 4 4 2 2 3 3 2 3 4 2 3 5 2 2 2

cedera
komunikasi :
asuhan keperawatan 5 7 5 6 3 5 5 5 6 3 5 6 5 6 3 8 6 4 6 5

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

aman
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 4 2 1 3 2 1 2 1 3 2 2 1 2 1 2 2 1
(2) Perawatan luka 3 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1

minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi

No BUTIR KEGIATAN
d. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

berbagai kondisi
b)
sampai meninggal 1

berduka dan kematian 1

a. Pengkajian keperawatan 3 4 4 4 2 2 3 3 3 2 3 3 4 2 3 5 3 2 2 2
b. Diagnosis keperawatan 3 4 4 4 2 2 3 3 3 2 3 3 4 2 3 5 3 2 2 2
c. Trampilan tindakan keperawatan 3 4 4 4 2 2 3 3 3 2 3 3 4 2 3 5 3 2 2 2
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1
keperawatan
dipublikasikan
III
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

nasional
dipublikasikan


nasional

pertemuan ilmiah


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
IV
B.

No BUTIR KEGIATAN
1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua
G. JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang, Februari 2017


NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001
N FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN

n : FEBRUARI 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
105 0.18 18.9

46 0.12 4.416

JML NILAI AK KET
30 31
0.28
59 0.15 8.85
4 0.50 2
59 0.24 11.328
16 0.17 2.176
0.16
0.10
0.15
0.24
49 0.17 8.33
93 0.15 13.95
0.11
13 0.05 0.65
19 0.75 14.25

JML NILAI AK KET
30 31
6 0.50 2.4
31 0.02 0.62
0.18
0.15
29 0.13 3.016
0.08
46 0.08 3.68
0.06
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
23 0.15 3.45
0.50
46 0.50 23
46 0.02 0.92
46 0.04 1.84
46 0.10 4.6
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
0.02
20 0.18 3.6
46 0.17 7.82
46 0.43 15.824
0.10
0.15
0.60
104 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
0.05
32 0.18 4.608
23 0.24 4.416
0.50
0.18
0.08
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.25
1 0.05 0.05
1 0.10 0.1
0.24
59 0.11 5.192
59 0.12 5.664
59 0.10 5.9
20 0.05 1
0.50
0.25
0.25
0.025

JML NILAI AK KET
30 31
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6

JML NILAI AK KET
30 31
3.5
3
1.5
182.55
0.50

JML NILAI AK KET
30 31
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5
10
15
1

JML NILAI AK KET
30 31
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
AMA DAN PENUNJANG 182.55
Februari 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : MARET 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 5 6 5 4 3 6 6 10 6 5 6 7 9 4 5 5 5 7 3 4
b. Keluarga 2 3 2 2 4 3 5 2 4 2 2 2 5 3 1 2
A.
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Kelompok
1) Individu

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 1 1 1 2 1 2 2 1 1 1 2 1 1 2 1
1) Individu
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 2 3 2 2 4 3 5 2 4 2 2 2 5 3 1 2
cidera

kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati 5 3 5 4 3 6 6 10 6 5 6 7 9 4 5 5 5 7 3 4
keadaan pasien)
2) Kelompok
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 1 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1
1)
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c) Oksigenasi kompleks 1 1 1 1
a) Melakukan pengukuran antrometri 2 4 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1 2 1 4 1
d) Manajemen mual muntah 1 2 1 1 2 1 3 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1 1 1
elektrolit 2 3 2 2 4 2 5 2 4 2 2 2 5 2 1 2
c) Melakukan bladder training 1 1 1 1 1

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 1 2 1 1 2 1 2 1 2 1 1 2 1 1


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29



cedera
komunikasi :
asuhan keperawatan 5 6 5 4 3 4 6 6 5 4 7 9 4 5 5 5 7 3 2

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

aman
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 3 1 2 2 3 1 2 3 2 3 1 3 2 2 1 3
(2) Perawatan luka 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 2

minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi

No BUTIR KEGIATAN
d. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

berbagai kondisi
b)
sampai meninggal 1

3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 1

keperawatan
dipublikasikan
III
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

nasional
dipublikasikan


nasional

pertemuan ilmiah


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
IV
B.

No BUTIR KEGIATAN
1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang, Maret 2017


NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

an : MARET 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
6 5 122 0.18 21.96

2 2 48 0.12 4.608

JML NILAI AK KET
30 31
0.28
2 2 60 0.15 9
6 0.50 3
2 2 59 0.24 11.328
1 22 0.17 2.992
0.16
0.10
0.15
0.24
2 2 48 0.17 8.16
6 5 119 0.15 17.85
0.11
13 0.05 0.65
1 1 19 0.75 14.25

JML NILAI AK KET
30 31
1 5 0.50 2
1 1 31 0.02 0.62
0.18
0.15
1 1 28 0.13 2.912
6 0.08 0.48
42 0.08 3.36
1 6 0.06 0.288
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
1 20 0.15 3
0.50
2 2 46 0.50 23
2 2 46 0.02 0.92
2 2 46 0.04 1.84
2 2 46 0.10 4.6
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
0.02
1 1 23 0.18 4.14
2 2 46 0.17 7.82
2 2 46 0.43 15.824
0.10
0.15
0.60
6 5 106 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
0.05
2 1 37 0.18 5.328
1 1 25 0.24 4.8
0.50
0.18
0.08
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.25
1 0.05 0.05
1 0.10 0.1
1 0.24 0.192
2 2 61 0.11 5.368
2 2 61 0.12 5.856
2 2 61 0.10 6.1
1 1 23 0.05 1.15
0.50
0.25
0.25
0.025

JML NILAI AK KET
30 31
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6

JML NILAI AK KET
30 31
3.5
3
1.5
193.55
0.50

JML NILAI AK KET
30 31
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5
10
15
1

JML NILAI AK KET
30 31
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
Maret 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : APRIL 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 6 3 5 4 3 6 5 4 5 5 8 5 5 5 4 6 3 6 5 4 5
b. Keluarga 2 3 3 2 3 1 3 4 3 4 3 3 2 3 4 2
A.
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Kelompok
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 3 2 3 2 1 4 3 1 3 2 4 3 2 3 2 3 2 3 4 1 3
bersih dan sehat 1 1 1 1 1
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 3 2 3 2 1 2 3 1 3 2 4 3 2 3 2 3 2 2 2 1 2

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1) Individu
cidera

kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati 6 3 5 4 3 6 5 4 5 3 8 5 5 5 4 6 3 6 5 4 5
keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1
1)
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c) Oksigenasi kompleks 1 1 1 1 1
a) Melakukan pengukuran antrometri 3 1 1 1 2 1 1 1 4 1 2 1 1 5 1 1 1 1 3
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1 1
elektrolit 2 3 3 2 3 1 3 4 3 4 3 3 2 3 4 2
c) Melakukan bladder training 1 1

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 1 1 1 1 1 2 2 1 2 1 1 1 1 2 1


cedera
komunikasi :
asuhan keperawatan 6 3 5 4 3 6 5 4 5 5 8 5 5 5 4 6 3 6 5 4 5

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

aman
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 2
(2) Perawatan luka 1 1 2 1 1 2 1 1 2

minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi

No BUTIR KEGIATAN
d. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

berbagai kondisi
b)
sampai meninggal 1


a. Pengkajian keperawatan 3 2 3 3 2 3 3 1 3 4 4 3 4 3 3 2 2 3 4 2 3
b. Diagnosis keperawatan 3 2 3 3 2 3 3 1 3 4 4 3 4 3 3 2 2 3 4 2 3
c. Trampilan tindakan keperawatan 3 2 3 3 2 3 3 1 3 4 4 3 4 3 3 2 2 3 4 2 3
keperawatan
dipublikasikan
III
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

nasional
dipublikasikan


nasional

pertemuan ilmiah


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
IV
B.

No BUTIR KEGIATAN
1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang, April 2017


NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

lan : APRIL 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
3 105 0.18 18.9

2 47 0.12 4.512

JML NILAI AK KET
30 31
0.28
1 55 0.15 8.25
5 0.50 2.5
1 49 0.24 9.408
19 0.17 2.584
0.16
0.10
0.15
0.24
2 45 0.17 7.65
3 103 0.15 15.45
0.11
1 9 0.05 0.45
1 15 0.75 11.25

JML NILAI AK KET
30 31
5 0.50 2
1 33 0.02 0.66
0.18
0.15
1 34 0.13 3.536
5 0.08 0.4
2 47 0.08 3.76
1 3 0.06 0.144
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
1 21 0.15 3.15
0.50
2 47 0.50 23.5
2 47 0.02 0.94
2 47 0.04 1.88
2 47 0.10 4.7
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
0.02
1 20 0.18 3.6
2 47 0.17 7.99
2 47 0.43 16.168
0.10
0.15
0.60
3 105 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
0.05
1 24 0.18 3.456
1 13 0.24 2.496
0.50
0.18
0.08
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.25
1 0.05 0.05
1 0.10 0.1
1 0.24 0.192
2 62 0.11 5.456
2 62 0.12 5.952
2 62 0.10 6.2
1 21 0.05 1.05
0.50
0.25
0.25
0.025

JML NILAI AK KET
30 31
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6

JML NILAI AK KET
30 31
3.5
3
1.5
178.33
0.50

JML NILAI AK KET
30 31
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5
10
15
1

JML NILAI AK KET
30 31
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
April 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : MEI 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 5 5 4 5 4 4 4 5 7 2 4 5 4 6 4 5 5 3 6 3
b. Keluarga 3 4 2 2 2 3 2 1 4 2 2 3 3 3 2 3
A.
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Kelompok
1) Individu

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
1) Individu
cidera

keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 1
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 1 1 2 1 1 1 1 2 1
1)
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c) Oksigenasi kompleks 1 1 1
a) Melakukan pengukuran antrometri 1 2 1 5 2 1 1 1 4 1 2 1 1 7 1 2 1 1 4 2
d) Manajemen mual muntah 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1 1 2 1
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1
elektrolit 3 4 2 2 2 3 2 4 2 2 3 3 3 2 3
c) Melakukan bladder training 1 1 1

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 1 2 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2


cedera
komunikasi :

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

aman
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 1 1 2 1 3 2 1 2 1 1 2 2 1 1 2
(2) Perawatan luka 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1

minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi

No BUTIR KEGIATAN
d. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

berbagai kondisi
b)
sampai meninggal
keperawatan
dipublikasikan
III
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

nasional
dipublikasikan


nasional

pertemuan ilmiah


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
IV
B.

No BUTIR KEGIATAN
1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a. Pemasaran
c. Peserta 1
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang,

NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

ulan : MEI 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
4 94 0.18 16.92
3 44 0.12 4.224

JML NILAI AK KET
30 31
0.28
3 54 0.15 8.1
4 0.50 2
2 49 0.24 9.408
1 18 0.17 2.448
0.16
0.10
0.15
0.24
3 42 0.17 7.14
4 94 0.15 14.1
0.11
1 8 0.05 0.4
1 12 0.75 9

JML NILAI AK KET
30 31
1 4 0.50 1.6
1 42 0.02 0.84
0.18
0.15
1 28 0.13 2.912
1 5 0.08 0.4
3 43 0.08 3.44
3 0.06 0.144
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
2 23 0.15 3.45
0.50
3 44 0.50 22
3 44 0.02 0.88
3 44 0.04 1.76
3 44 0.10 4.4
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
0.02
2 20 0.18 3.6
3 44 0.17 7.48
3 44 0.43 15.136
0.10
0.15
0.60
4 94 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
0.05
1 24 0.18 3.456
1 15 0.24 2.88
0.50
0.18
0.08
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.25
0.05
0.10
0.24
3 57 0.11 5.016
3 57 0.12 5.472
3 57 0.10 5.7
1 20 0.05 1
0.50
0.25
0.25
0.025

JML NILAI AK KET
30 31
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6

JML NILAI AK KET
30 31
3.5
3
1.5
165.31
0.50

JML NILAI AK KET
30 31
3
2
1 1 1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5
10
15
1

JML NILAI AK KET
30 31
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
Mei 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : JUNI 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 3 4 5 4 4 5 3 6 5 6 5 5 7 2 4 4 5 6 8 5
b. Keluarga 2 3 2 3 2 3 4 3 2 2 1 3 4 2 3 5 2
A.
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Kelompok
1) Individu
bersih dan sehat 1 1 1

2) Kelompok
1) Individu
cidera

keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Oksigenasi sederhana 1 1 2 2 1 1
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 1 2 2 1 2 1 2
1)
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1 2 1 2
elektrolit 2 3 2 3 2 3 4 3 2 2 1 3 4 2 3 5 2

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 2 3 2 3 2 3 4 3 2 2 1 3 4 2 3 5 2
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 2 3 2 3 2 3 4 3 2 2 1 3 4 2 3 5 2
kenyamanan pada pasien 2 3 2 3 2 3 4 3 2 2 1 3 4 2 3 5 2
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 2 3 2 3 2 3 4 3 2 2 1 3 4 2 3 5 2


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

(memasang warming blanket) 2 3 2 3 2 3 4 3 2 2 1 3 4 2 3 5 2

dengan kebutuhan 2 3 2 3 2 3 4 3 2 2 1 3 4 2 3 5 2

cedera
komunikasi :

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

aman 2 3 2 3 2 3 4 3 2 2 1 3 4 2 3 5 2

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 1 2 1 2 1 2 1 3 1 2 2 1 2 2
(2) Perawatan luka 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1

minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi

No BUTIR KEGIATAN
d. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

berbagai kondisi
b)
sampai meninggal 1


- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 2 1 2 2 1 1 2 1
keperawatan
dipublikasikan
III
1.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

nasional
dipublikasikan


nasional

pertemuan ilmiah


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
IV
B.

No BUTIR KEGIATAN
1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang,

NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

ulan : JUNI 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
7 103 0.18 18.54

3 49 0.12 4.704

JML NILAI AK KET
30 31
0.28
2 58 0.15 8.7
3 0.50 1.5
2 52 0.24 9.984
19 0.17 2.584
0.16
0.10
0.15
0.24
2 48 0.17 8.16
7 103 0.15 15.45
0.11
1 9 0.05 0.45
1 12 0.75 9

JML NILAI AK KET
30 31
1 6 0.50 2.4
1 32 0.02 0.64
0.18
0.15
1 26 0.13 2.704
1 10 0.08 0.8
3 49 0.08 3.92
2 0.06 0.096
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
1 26 0.15 3.9
0.50
3 49 0.50 24.5
3 49 0.02 0.98
3 49 0.04 1.96
3 49 0.10 4.9
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
0.02
2 21 0.18 3.78
3 49 0.17 8.33
3 49 0.43 16.856
0.10
0.15
0.60
7 103 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10

JML NILAI AK KET
30 31
3 49 0.05
23 0.18 3.312
15 0.24 2.88
0.50
0.18
0.08
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.25
1 0.05 0.05
1 0.10 0.1
1 0.24 0.192
3 58 0.11 5.104
3 58 0.12 5.568
3 58 0.10 5.8
2 26 0.05 1.3
0.50
0.25
0.25
0.025

JML NILAI AK KET
30 31
12.5
8
4
7
3.5
2.5
12.5
6

JML NILAI AK KET
30 31
3.5
3
1.5
179.14
0.50

JML NILAI AK KET
30 31
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5
10
15
1

JML NILAI AK KET
30 31
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
Juni 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN
Masa Penilaian : Bulan Januari 2017 s/d Bulan Juni 2017
Unit
Nama : LILI SUBAGYA, Amd.Kep Kabupaten : PUSKESMAS PAMARA
Kerja
NIP : 19940518 201502 1 001 : SERANG
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol : PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No BUTIR KEGIATAN JML NILAI
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1. Diploma III (D III) Keperawatan 60
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15

2. Lamanya antara 641- 960 jam 9
7. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5
a. Individu 148 105 122 105 94 103 677 0.18
b. Keluarga 67 46 48 47 44 49 301 0.12
c. Kelompok 0.28
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 82 59 60 55 54 58 368 0.15
bersih dan sehat 6 4 6 5 4 3 28 0.5
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
78 59 59 49 49 52 346 0.24
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 22 16 22 19 18 19 116 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0.16
1) Individu
a) Melakukan inmunisasi pada individu 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0.24
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 65 49 48 45 42 48 297 0.17
cidera
kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, 148 93 119 103 94 103 660 0.15
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0.11

a) Oksigenasi sederhana 12 13 13 9 8 9 64 0.05
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 18 19 19 15 12 12 95 0.75
c) Oksigenasi kompleks 7 6 5 5 4 6 33 0.5
a) Melakukan pengukuran antrometri 59 31 31 33 42 32 228 0.02
b) Memberikan nutrisi enteral 0.18
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15
d) Manajemen mual muntah 42 29 28 34 28 26 187 0.13
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 5 6 5 5 10 31 0.08
elektrolit 67 46 42 47 43 49 294 0.08
c) Melakukan bladder training 7 6 3 3 2 21 0.06

d) Melakukan bladder re-training 0.06
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13

kondisi 0.2
tindakan pembedahan 0.2
punggung, untuk meminimalisasi gangguan 0.12
neorologis
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 33 23 20 21 23 26 146 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik 0.5
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
54 46 46 47 44 49 286 0.5
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 32 46 46 47 44 49 264 0.02

kenyamanan pada pasien 32 46 46 47 44 49 264 0.04
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 54 46 46 47 44 49 286 0.1

c) Memandikan pasien 0.1
d) Membersihkan mulut pasien 0.02
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 31 20 23 20 20 21 135 0.18
(memasang warming blanket) 67 46 46 47 44 49 299 0.17
dengan kebutuhan 67 46 46 47 44 49 299 0.43
cedera
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0.1
gawat darurat/bencana 0.15
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0.6

komunikasi :
asuhan keperawatan 148 104 106 105 94 103 660 0.01
perasaan 0.35
persepsi 0.1
sensorik 0.1
komunikasi 0.15

ajal (dying care) 0.05
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang
ajal 0.1
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
aman 67 49 116 0.05

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 39 32 37 24 24 23 179 0.18
(2) Perawatan luka 23 23 25 13 15 15 114 0.24
(3) Melakukan intervensi krisis 0.5
(4) Melakukan perawatan CVC & port a vath 0.18
sumsum tulang (Pre, Intra, Post) 0.08
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko
radio aktif (radio therapi) 0.16
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakana
Brachioterapi 0.18
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction) 0.35
darurat/bencana/kritikal 0.36

minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi 0.24
b) Post-oprasi 0.23
a) Pre-oprasi 0.24
b) Post-oprasi 0.24
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi 0.1
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi 0.25

sampai meninggal 1 1 1 1 4 0.05
berduka dan kematian 1 1 1 1 4 0.1
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 1 1 1 3 0.24
a. Pengkajian keperawatan 82 59 61 62 57 58 379 0.11
b. Diagnosis keperawatan 82 59 61 62 57 58 379 0.12
c. Trampilan tindakan keperawatan 82 59 61 62 57 58 379 0.1
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 23 20 23 21 20 26 133 0.05
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
a. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b. Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.025
keperawatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,
pengkajian, survey, dan evaluasi di bidang pelayanan

nasional 12.5
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI 6
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,
a. Dalam bentuk buku 8

b. Dalam bentuk makalah 4
3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan

nasional 8

b. Dalam bentuk makalah 3.5
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa 2
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada 2.5
pertemuan ilmiah
1. Sebagai ketua peneliti 12.5
2. Sebagai anggota peneliti 6
bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
berwenang 3.5
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
1. Membuat pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2
keperawatan 2
2
keperawatan
keperawatan 5
JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5
keperawatan
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1 1 1
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
a. Pengurus aktif 1
b. Anggota aktif 0.75
Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua 1
b. Anggota 0.75
Memperolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya
Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1
tugasnya :
a. Diploma III (D III) 4
b. Sarjana (S1) 5
c. Magister (S2) 10
d. Doktor 15
1. Sebagai Ketua 1
2. Sebagai Wakil Ketua 0.75
3. Sebagai Anggota 0.5
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik 0.15
I. Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25

terkait 0.5
JULAH UNSUR PENUNJANG

Serang
Mengetahui : Pemangku Jabatan
Atasan Langsung

NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001
NIP.
AN FUNSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN
n Januari 2017 s/d Bulan Juni 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
AK KET
121.86
28.896
55.2
14
66.432
15.776
50.49
AK KET
99
3.2
71.25
13.2
4.56
19.448
2.48
23.52
1.008
21.9
143
5.28
10.56
28.6
24.3
50.83
102.856
AK KET
25.776
21.888
AK KET
0.2
0.4
0.576
33.352
36.384
37.9
6.65
AK KET
1140.772
1
AK KET
1
1141.772
2017

NIP. 19940518 201502 1 001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

JABATAN PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN

A KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : LILI SUBAGYA, Amd.Kep
2 NIP : 19940518 201502 1 001
3 Nomor Seri Karpeg : B 03025544
4 Pangkat / Golongan ruang / TMT : PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016
5 Tempat / tanggal lahir : SERANG / 18 MEI 1994
6 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7 Pendidikan : D.III KEPERAWATAN
8 Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
9 Masa Kerja Golongan Lama : 03 Tahun 0 bulan
Baru : 04 Tahun 06 bulan
10 Unit Kerja : PUSKESMAS PAMARAYAN
B UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1. Diploma III (D III) Keperawatan -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
Sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam -
2. Lamanya antara 641- 960 jam -
7. Lamanya kurang dari 30 jam -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II -
JUMLAH - - -
a. Individu 121.86 121.86
b. Keluarga 28.896 28.896
c. Kelompok -
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 55.2 55.2
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
sehat 14 14
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 66.432 66.432

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 15.776 15.776
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan -

1) Individu
a) Melakukan inmunisasi pada individu -
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien -

b.
1) ANKA KREDIT MENURUT
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya -

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah resiko cidera 50.49 50.49
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 99 99
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri -
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
a) Oksigenasi sederhana 3.2 3.2
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 71.25 71.25
c) Oksigenasi kompleks 13.2 13.2

a) Melakukan pengukuran antrometri 4.56 4.56
b) Memberikan nutrisi enteral -
c) Memberikan nutrisi parenteral -
d) Manajemen mual muntah 19.448 19.448

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 2.48 2.48
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 23.52 23.52
c) Melakukan bladder training 1.008 1.008
d) Melakukan bladder re-training -

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien -
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi -
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan -
d) Mengatur posisi pasien netral kepala, leher, tulang punggung,

untuk meminimalisasi gangguan neorologis -
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 21.9 21.9
f) Melakukan fiksasi fisik -

a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 143 143
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 5.28 5.28

a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien 10.56 10.56
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 28.6 28.6
c) Memandikan pasien -
d) Membersihkan mulut pasien -

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 24.3 24.3
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming
blanket) 50.83 50.83
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan

kebutuhan 102.856 102.856
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dangan kasus cedera

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi -
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/bencana -
c) Melakukan massage pada kulit tertekan -

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dangan komunikasi :
ANKA KREDIT MENURUT

9) LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan -
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan -
-
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
-
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi -
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
-
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal -

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman -
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 25.776 25.776
(2) Perawatan luka 21.888 21.888
(3) Melakukan intervensi krisis -
(4) Melakukan perawatan CVC & port a vath -
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang
(Pre, Intra, Post) -
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio

therapi) -
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakana Brachioterapi -

(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow
Punction) dan LP (Lumbal Punction) -

darurat/bencana/kritikal -
14) Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi -
b) Post-oprasi -
pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll)
pada tahap :
a) Pre-oprasi -
b) Post-oprasi -
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi -
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi -

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal 0.2 0.2
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan

kematian 0.4 0.4
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.576 0.576

a. Pengkajian keperawatan 33.352 33.352
b. Diagnosis keperawatan 36.384 36.384

c. Trampilan tindakan keperawatan 37.9 37.9
ANKA KREDIT MENURUT

B. LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU

- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 6.65 6.65
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan -
a. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan -
b. Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu -
c. Melakukan supervisi lapangan -

JUMLAH - 1140.772 1140.772
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional -
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui LIPI -

2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan
a. Dalam bentuk buku -
b. Dalam bentuk makalah -

3. Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan

dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media masa -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di

bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah -

1. Sebagai ketua peneliti -
2. Sebagai anggota peneliti -

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang -
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku -
b. Makalah -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Trampilan/ ketentuan teknis di bidang
1. Membuat pedoman di bidang pelayanan keperawatan -
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan -
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangankan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
-
JUMLAH - - -
ANKA KREDIT MENURUT

JUMLAH UNSUR UTAMA - 1140.772 1140.772

2 UNSUR PENUNJANG
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan -
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a. Pemasaran -
b. Pembahas/moderator/narasumber -
c. Peserta 1 1
a. Ketua -
b. Anggota -
a. Pengurus aktif -
b. Anggota aktif -
Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua -
b. Anggota -
a. 30 (tiga puluh) tahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
Mempeeroleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma III (D III) -
b. Sarjana (S1) -
c. Magister (S2) -
d. Doktor -
1. Sebagai Ketua -
2. Sebagai Wakil Ketua -
3. Sebagai Anggota -
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan -
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait -
JULAH UNSUR PENUNJANG TUGAS - 1 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG TUGAS - 1141.772 1141.772
C CATATAN TAMBAHAN Serang,

Pejabat Pengusul
………………………………
NIP
D DAFTAR LAMPIRAN USUL. Foto copy Serang,
1 SK Inpasing Ketua Tim Penilai
2 SK PNS terakhir
ANKA KREDIT MENURUT

3 STTB Ijazah
4 Karpeg
5 DP3 ………………………………
6 SPMK NIP
E CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Serang,
Pejabat Penilai
………………………………
NIP
NIP.
Serang,
Pejabat Penilai
………………………………
NIP
NIP.
APAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

T KATAGORI KETERAMPILAN
GAN PERORANGAN
UR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
2017
………………………………
NIP
2017
Ketua Tim Penilai
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
………………………………
NIP
2017
………………………………
NIP
2017
………………………………
NIP
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KE
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DU


NIP : 19940518 201502 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : PENGATUR / II C / TMT 01-08-20
Tempat / tanggal lahir : SERANG / 18 MEI 1994
Unit Kerja : PUSKESMAS PAMARAYAN
DINAS KESEHATAN Kabupaten S

TAN HARIAN DAN BULANAN
ERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN
AN NOMOR 25 TAHUN 2014
NETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

ulan Januari 2017 s/d Bulan Juni 2017

19940518 201502 1 001
B 03025544
PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016
SERANG / 18 MEI 1994
LAKI-LAKI
D.III KEPERAWATAN
PERAWAT TERAMPIL
PUSKESMAS PAMARAYAN
TAN Kabupaten Serang


Bulan : JULI 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 9 5 4 5 7 7 4 3 4 6 8 4 5 4 4 6 3 4 2 3 7
b. Keluarga 3 2 2 3 2 2 2 4 2 2 3 2 2 2 2 2
c. Kelompok
2. JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
a. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1) Individu

2) Kelompok
1) Individu
cidera

keadaan pasien)
2) Kelompok
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1
elektrolit 3 2 2 3 2 2 2 4 2 2 3 2 2 2 2 2
c) Melakukan bladder training 1 1 1 1

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1



cedera
8) JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

komunikasi :

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

aman 3 2 2 3 2 2 2 4 2 2 3 2 2 2 2 2

(2) Perawatan luka 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 2

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
berbagai kondisi
b)
sampai meninggal 1


B. JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

keperawatan
dipublikasikan

nasional
dipublikasikan


nasional


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

pertemuan ilmiah

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
F.

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua
3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang

NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

lan : JULI 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
3 107 0.18 19.26

2 39 0.12 3.744
0.28

JML NILAI AK KET
30 31
2 55 0.15 8.25
5 0.50 2.5
2 57 0.24 10.944
1 19 0.17 2.584
0.16
0.10
0.15
0.24
2 39 0.17 6.63
3 107 0.15 16.05
0.11
1 12 0.05 0.6
1 12 0.75 9
1 7 0.50 2.8
2 58 0.02 1.16
0.18
0.15
1 29 0.13 3.016

JML NILAI AK KET
30 31
1 10 0.08 0.8
2 39 0.08 3.12
4 0.06 0.192
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
1 18 0.15 2.7
0.50
2 39 0.50 19.5
1 18 0.02 0.36
1 18 0.04 0.72
2 39 0.10 3.9
0.10
0.02
1 17 0.18 3.06
2 39 0.17 6.63
2 39 0.43 13.416

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.15
0.60
3 107 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10
2 39 0.05
1 30 0.18 4.32
1 16 0.24 3.072
0.50
0.18
0.08

JML NILAI AK KET
30 31
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24
0.10
0.25
1 0.05 0.05
1 0.10 0.1
1 0.24 0.192
2 58 0.11 5.104
2 58 0.12 5.568
2 58 0.10 5.8

JML NILAI AK KET
30 31
1 21 0.05 1.05
0.50
0.25
0.25
0.025
12.5
8
4
7
3.5

JML NILAI AK KET
30 31
2.5
12.5
6
3.5
3
1.5
166.19

JML NILAI AK KET
30 31
0.50
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5

JML NILAI AK KET
30 31
10
15
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
MA DAN PENUNJANG 166.19
Juli 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : AGUSTUS 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 4 6 5 8 2 5 4 6 7 3 5 5 6 9 6 5 6 5 7 2 5
b. Keluarga 2 4 3 1 3 3 3 3 3 2 3 6 3 6 2 2 3
c. Kelompok

No BUTIR KEGIATAN
a. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1) Individu

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1 2 1 1 1
1) Individu
cidera

keadaan pasien)
2) Kelompok
a) Oksigenasi sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 1 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1
d) Manajemen mual muntah 1 2 1 3 2 1 2 3 1 1 1 2 3 3 1 3 2 3 1 2

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
elektrolit 2 4 3 1 3 3 3 3 3 2 3 6 3 6 2 2 3

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 2 4 3 1 3 3 3 3 3 2 3 6 3 6 2 2 3
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 2 4 3 1 3 3 3 3 3 2 3 6 3 6 2 2 3

(memasang warming blanket) 2 4 3 1 3 3 3 3 3 2 3 6 3 6 2 2 3

dengan kebutuhan 2 4 3 1 3 3 3 3 3 2 3 6 3 6 2 2 3

cedera

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

komunikasi :

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

aman 2 4 3 1 3 3 3 3 3 2 3 6 3 6 2 2 3

(2) Perawatan luka 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
berbagai kondisi
b)
sampai meninggal

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 2 1 1 1 2 2 1 2 1 2 3 2 2 1 1 2

keperawatan
dipublikasikan

nasional
dipublikasikan


nasional


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

pertemuan ilmiah

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
a. Pemasaran
c. Peserta 1
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
F.

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua
3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang, Agustus 2017


NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

n : AGUSTUS 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
6 117 0.18 21.06

3 55 0.12 5.28
0.28

JML NILAI AK KET
30 31
3 69 0.15 10.35
4 0.50 2
3 69 0.24 13.248
1 25 0.17 3.4
0.16
0.10
0.15
0.24
3 55 0.17 9.35
6 117 0.15 17.55
0.11
14 0.05 0.7
1 15 0.75 11.25
1 6 0.50 2.4
3 69 0.02 1.38
0.18
0.15
1 39 0.13 4.056

JML NILAI AK KET
30 31
1 16 0.08 1.28
3 55 0.08 4.4
1 4 0.06 0.192
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
1 20 0.15 3
0.50
3 55 0.50 27.5
2 23 0.02 0.46
2 23 0.04 0.92
3 55 0.10 5.5
0.10
0.02
2 22 0.18 3.96
3 55 0.17 9.35
3 55 0.43 18.92

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.15
0.60
6 117 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10
3 55 0.05
2 30 0.18 4.32
1 16 0.24 3.072
0.50
0.18
0.08

JML NILAI AK KET
30 31
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24
0.10
0.25
0.05
0.10
0.24
3 69 0.11 6.072
3 69 0.12 6.624
3 69 0.10 6.9

JML NILAI AK KET
30 31
1 28 0.05 1.4
0.50
0.25
0.25
0.025
12.5
8
4
7
3.5

JML NILAI AK KET
30 31
2.5
12.5
6
3.5
3
1.5
205.89

JML NILAI AK KET
30 31
0.50
3
2
1 1 1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5

JML NILAI AK KET
30 31
10
15
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
Agustus 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : SEPTEMBER 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 6 7 5 6 5 7 9 7 8 6 7 7 6 6 6 8 3 6 5 6 8
b. Keluarga 2 3 3 3 3 5 5 3 5 5 3 5 2 4 2 3
c. Kelompok

No BUTIR KEGIATAN
a. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1) Individu

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 1 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 2 1 1
1) Individu
cidera

keadaan pasien)
2) Kelompok
c) Oksigenasi kompleks 1 1 1 1 1 1 1

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 1 1
elektrolit 2 3 3 3 3 5 5 3 5 5 3 5 2 4 2 3

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis



cedera

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

komunikasi :

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

aman 2 3 3 3 3 5 5 3 5 5 3 5 2 4 2 3

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 1 2 1 2 1 2 2
(2) Perawatan luka 1 1 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
berbagai kondisi
b)
sampai meninggal 1



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

keperawatan
dipublikasikan

nasional
dipublikasikan


nasional


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

pertemuan ilmiah

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
F.

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua
3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang, September 2017


NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

: SEPTEMBER 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
5 139 0.18 25.02

3 59 0.12 5.664
0.28

JML NILAI AK KET
30 31
3 80 0.15 12
6 0.50 3
3 80 0.24 15.36
1 31 0.17 4.216
0.16
0.10
0.15
0.24
3 59 0.17 10.03
5 139 0.15 20.85
0.11
1 13 0.05 0.65
1 18 0.75 13.5
7 0.50 2.8
3 76 0.02 1.52
0.18
0.15
2 39 0.13 4.056

JML NILAI AK KET
30 31
1 18 0.08 1.44
3 59 0.08 4.72
1 4 0.06 0.192
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
1 22 0.15 3.3
0.50
3 59 0.50 29.5
1 25 0.02 0.5
1 25 0.04 1
3 59 0.10 5.9
0.10
0.02
1 26 0.18 4.68
3 59 0.17 10.03
3 59 0.43 20.296

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.15
0.60
5 139 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10
3 59 0.05
1 33 0.18 4.752
1 17 0.24 3.264
0.50
0.18
0.08

JML NILAI AK KET
30 31
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24
0.10
0.25
1 0.05 0.05
1 0.10 0.1
1 0.24 0.192
3 78 0.11 6.864
3 78 0.12 7.488
3 78 0.10 7.8

JML NILAI AK KET
30 31
2 26 0.05 1.3
0.50
0.25
0.25
0.025
12.5
8
4
7
3.5

JML NILAI AK KET
30 31
2.5
12.5
6
3.5
3
1.5
232.03

JML NILAI AK KET
30 31
0.50
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5

JML NILAI AK KET
30 31
10
15
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
September 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : OKTOBER 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 5 4 5 9 7 6 5 3 8 6 5 3 4 6 4 6 4 5 7 4
b. Keluarga 3 3 3 3 3 2 3 5 2 3 2 2 3 3 2 3
c. Kelompok

No BUTIR KEGIATAN
a. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1) Individu

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1) Individu
cidera

keadaan pasien)
2) Kelompok

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1
elektrolit 3 3 3 3 3 2 3 5 2 3 2 2 3 3 2 3

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis



cedera

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

komunikasi :

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

aman 3 3 3 3 3 2 3 5 2 3 2 2 3 3 2 3

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 1 2 1 2 2 1 2 1 2 3 3 3 1 2 2 1 1 1 1
(2) Perawatan luka 1 1 2 1 1 1 2 3 2 1 2 1 1

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
berbagai kondisi
b)
sampai meninggal

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

keperawatan
dipublikasikan

nasional
dipublikasikan


nasional


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

pertemuan ilmiah

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
F.

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua
3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang, Oktober 2017


NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

n : OKTOBER 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
7 6 119 0.18 21.42

3 3 51 0.12 4.896
0.28

JML NILAI AK KET
30 31
3 3 67 0.15 10.05
5 0.50 2.5
3 3 67 0.24 12.864
1 1 25 0.17 3.4
0.16
0.10
0.15
0.24
3 3 51 0.17 8.67
7 6 119 0.15 17.85
0.11
1 12 0.05 0.6
1 1 16 0.75 12
1 6 0.50 2.4
3 3 60 0.02 1.2
0.18
0.15
2 1 33 0.13 3.432

JML NILAI AK KET
30 31
1 1 17 0.08 1.36
3 3 51 0.08 4.08
1 3 0.06 0.144
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
2 1 22 0.15 3.3
0.50
3 3 51 0.50 25.5
1 1 21 0.02 0.42
1 1 21 0.04 0.84
3 3 51 0.10 5.1
0.10
0.02
1 1 21 0.18 3.78
3 3 51 0.17 8.67
3 3 51 0.43 17.544

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.15
0.60
7 6 119 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10
3 3 51 0.05
2 1 35 0.18 5.04
1 1 21 0.24 4.032
0.50
0.18
0.08

JML NILAI AK KET
30 31
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24
0.10
0.25
0.05
0.10
0.24
3 3 65 0.11 5.72
3 3 65 0.12 6.24
3 3 65 0.10 6.5

JML NILAI AK KET
30 31
2 1 23 0.05 1.15
0.50
0.25
0.25
0.025
12.5
8
4
7
3.5

JML NILAI AK KET
30 31
2.5
12.5
6
3.5
3
1.5
200.7

JML NILAI AK KET
30 31
0.50
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5

JML NILAI AK KET
30 31
10
15
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
Oktober 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : NOVEMBER 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 5 8 4 6 6 9 8 8 4 5 4 9 5 4 6 5 7 6 4 5
b. Keluarga 3 3 3 3 6 7 2 3 2 3 2 3 2 4 2 2
c. Kelompok

No BUTIR KEGIATAN
a. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1) Individu

2) Kelompok
1) Individu
cidera

keadaan pasien)
2) Kelompok

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
elektrolit 3 3 3 3 6 7 2 3 2 3 2 3 2 4 2 2

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis



cedera

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

komunikasi :

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

aman 3 3 3 3 6 7 2 3 2 3 2 3 2 4 2 2

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 1 2 2 1 1 3 2 3 1 1 3 2 1 1 2 2 1 1
(2) Perawatan luka 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
berbagai kondisi
b)
sampai meninggal

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

keperawatan
dipublikasikan

nasional
dipublikasikan


nasional


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

pertemuan ilmiah

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
b. Sarjana (S1)
F.

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua
3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang, November 2017


NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

: NOVEMBER 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
5 123 0.18 22.14

2 52 0.12 4.992
0.28

JML NILAI AK KET
30 31
2 67 0.15 10.05
7 0.50 3.5
2 67 0.24 12.864
1 26 0.17 3.536
0.16
0.10
0.15
0.24
2 52 0.17 8.84
5 123 0.15 18.45
0.11
1 13 0.05 0.65
1 14 0.75 10.5
6 0.50 2.4
2 68 0.02 1.36
0.18
0.15
1 34 0.13 3.536

JML NILAI AK KET
30 31
1 16 0.08 1.28
2 52 0.08 4.16
1 5 0.06 0.24
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
1 21 0.15 3.15
0.50
2 52 0.50 26
1 22 0.02 0.44
1 22 0.04 0.88
2 52 0.10 5.2
0.10
0.02
1 22 0.18 3.96
2 52 0.17 8.84
2 52 0.43 17.888

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.15
0.60
5 123 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10
2 52 0.05
2 32 0.18 4.608
1 19 0.24 3.648
0.50
0.18
0.08

JML NILAI AK KET
30 31
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24
0.10
0.25
0.05
0.10
0.24
2 67 0.11 5.896
2 67 0.12 6.432
2 67 0.10 6.7

JML NILAI AK KET
30 31
1 24 0.05 1.2
0.50
0.25
0.25
0.025
12.5
8
4
7
3.5

JML NILAI AK KET
30 31
2.5
12.5
6
3.5
3
1.5
203.34

JML NILAI AK KET
30 31
0.50
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1
4
5

JML NILAI AK KET
30 31
10
15
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
November 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001

Bulan : DESEMBER 2017

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
B.
a. Individu 5 5 6 6 7 3 4 6 9 8 5 7 4 4 7 4 7 6 5 7
b. Keluarga 2 3 2 4 3 2 3 7 4 5 2 2 2 3 3 5
c. Kelompok

No BUTIR KEGIATAN
a. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1) Individu
bersih dan sehat 1 1 1 2 1 1 1 1 1

2) Kelompok
1) Individu
cidera

keadaan pasien)
2) Kelompok

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
elektrolit 2 3 2 4 3 2 3 7 4 5 2 2 2 3 3 5

kondisi
tindakan pembedahan
neorologis
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 1 2 1 2



cedera

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

komunikasi :

perasaan
persepsi
sensorik
komunikasi
ajal (dying care)

aman 2 3 2 4 3 2 3 7 4 5 2 2 2 3 3 5

(2) Perawatan luka 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29


minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
a) Pre-oprasi
b) Post-oprasi
berbagai kondisi
b)
sampai meninggal 1



No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

keperawatan
dipublikasikan

nasional
dipublikasikan


nasional


No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

pertemuan ilmiah

bentuk

berwenang
bentuk
a. Buku
b. Makalah
keperawatan

keperawatan

keperawatan

No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
keperawatan
a. Pemasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
sebagai
b. Anggota

tugasnya :
F.
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor
1. Sebagai Ketua
3. Sebagai Anggota
lahan praktik
praktik
I.

terkait

Mengetahui : Serang, Desember 2017


NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001

n : DESEMBER 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
JML NILAI AK KET
30 31
60
15
9
6
3
2
1
0.5
1.50
9 124 0.18 22.32

7 59 0.12 5.664
0.28

JML NILAI AK KET
30 31
7 72 0.15 10.8
1 11 0.50 5.5
7 72 0.24 13.824
2 23 0.17 3.128
0.16
0.10
0.15
0.24
7 59 0.17 10.03
9 124 0.15 18.6
0.11
12 0.05 0.6
1 14 0.75 10.5
1 6 0.50 2.4
7 75 0.02 1.5
0.18
0.15
4 39 0.13 4.056

JML NILAI AK KET
30 31
2 18 0.08 1.44
7 59 0.08 4.72
4 0.06 0.192
0.06
0.13
0.20
0.20
0.12
2 22 0.15 3.3
0.50
7 59 0.50 29.5
3 26 0.02 0.52
3 26 0.04 1.04
7 59 0.10 5.9
0.10
0.02
3 25 0.18 4.5
7 59 0.17 10.03
7 59 0.43 20.296

JML NILAI AK KET
30 31
0.10
0.15
0.60
9 124 0.01
0.35
0.10
0.10
0.15
0.05
0.10
7 59 0.05
1 33 0.18 4.752
1 18 0.24 3.456
0.50
0.18
0.08

JML NILAI AK KET
30 31
0.16
0.18
0.35
0.36
0.24
0.23
0.24
0.24
0.10
0.25
1 0.05 0.05
1 0.10 0.1
1 0.24 0.192
7 72 0.11 6.336
7 72 0.12 6.912
7 72 0.10 7.2

JML NILAI AK KET
30 31
3 26 0.05 1.3
0.50
0.25
0.25
0.025
12.5
8
4
7
3.5

JML NILAI AK KET
30 31
2.5
12.5
6
3.5
3
1.5
5

JML NILAI AK KET
30 31
220.7
0.50
3
2
1
1.5
1
1
0.75
1
0.75
3
2
1

JML NILAI AK KET
30 31
4
5
10
15
1
0.75
0.5
0.15
0.25
0.5
Desember 2017
Pemangku Jabatan

NIP. 19940518 201502 1 001
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN
Masa Penilaian : Bulan Juli 2017 s/d Bulan Desember 2017
Unit
Nama : LILI SUBAGYA, Amd.Kep Kabupaten : PUSKESMAS PAMARA
Kerja
NIP : 19940518 201502 1 001 : SERANG
Jabatan : PERAWAT TERAMPIL Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol : PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016
Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1. Diploma III (D III) Keperawatan 60
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan
keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan (STTPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam 15

7. Lamanya kurang dari 30 jam 0.5
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II 1.5
a. Individu 107 117 139 119 123 124 729 0.18
b. Keluarga 39 55 59 51 52 59 315 0.12
c. Kelompok 0.28
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 55 69 80 67 67 72 410 0.15
bersih dan sehat 5 4 6 5 7 11 38 0.5
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan
57 69 80 67 67 72 412 0.24
2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 19 25 31 25 26 23 149 0.17
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0.16
1) Individu
a) Melakukan inmunisasi pada individu 0.1
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0.15
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0.24
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko 39 55 59 51 52 59 315 0.17
cidera

kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, 107 117 139 119 123 124 729 0.15
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri 0.11

a) Oksigenasi sederhana 12 14 13 12 13 12 76 0.05
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 12 15 18 16 14 14 89 0.75
c) Oksigenasi kompleks 7 6 7 6 6 6 38 0.5
a) Melakukan pengukuran antrometri 58 69 76 60 68 75 406 0.02
b) Memberikan nutrisi enteral 0.18
c) Memberikan nutrisi parenteral 0.15
d) Manajemen mual muntah 29 39 39 33 34 39 213 0.13
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 10 16 18 17 16 18 95 0.08
elektrolit 39 55 59 51 52 59 315 0.08
c) Melakukan bladder training 4 4 4 3 5 4 24 0.06

d) Melakukan bladder re-training 0.06
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13

kondisi 0.2
tindakan pembedahan 0.2
punggung, untuk meminimalisasi gangguan 0.12
neorologis
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 18 20 22 22 21 22 125 0.15
f) Melakukan fiksasi fisik 0.5
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
39 55 59 51 52 59 315 0.5
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 18 23 25 21 22 26 135 0.02

kenyamanan pada pasien 18 23 25 21 22 26 135 0.04
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 39 55 59 51 52 59 315 0.1

c) Memandikan pasien 0.1
d) Membersihkan mulut pasien 0.02
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 17 22 26 21 22 25 133 0.18
(memasang warming blanket) 39 55 59 51 52 59 315 0.17
dengan kebutuhan 39 55 59 51 52 59 315 0.43
cedera
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0.1
gawat darurat/bencana 0.15
c) Melakukan massage pada kulit tertekan 0.6

komunikasi :
asuhan keperawatan 107 117 139 119 123 124 729 0.01
perasaan 0.35
persepsi 0.1
sensorik 0.1
komunikasi 0.15

ajal (dying care) 0.05
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang
ajal 0.1
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan
rekreasi :
aman 39 55 59 51 52 59 315 0.05

(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 30 30 33 35 32 33 193 0.18
(2) Perawatan luka 16 16 17 21 19 18 107 0.24
(3) Melakukan intervensi krisis 0.5
(4) Melakukan perawatan CVC & port a vath 0.18
sumsum tulang (Pre, Intra, Post) 0.08
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko
radio aktif (radio therapi) 0.16
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakana
Brachioterapi 0.18
Marrow Punction) dan LP (Lumbal Punction) 0.35
darurat/bencana/kritikal 0.36

minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi 0.24
b) Post-oprasi 0.23
a) Pre-oprasi 0.24
b) Post-oprasi 0.24
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien
dengan berbagai kondisi 0.1
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
kondisi 0.25

sampai meninggal 1 1 1 3 0.05
berduka dan kematian 1 1 1 3 0.1
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 1 1 1 3 0.24
a. Pengkajian keperawatan 58 69 78 65 67 72 409 0.11
b. Diagnosis keperawatan 58 69 78 65 67 72 409 0.12
c. Trampilan tindakan keperawatan 58 69 78 65 67 72 409 0.1
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 21 28 26 23 24 26 148 0.05
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5
a. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25
b. Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu 0.25
c. Melakukan supervisi lapangan 0.025
keperawatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian,

nasional 12.5
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian,

b. Dalam bentuk makalah 4

nasional 8

b. Dalam bentuk makalah 3.5
keperawatan yang disebarluaskan melalui media masa 2
ulasan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada 2.5
pertemuan ilmiah

1. Sebagai ketua peneliti 12.5
2. Sebagai anggota peneliti 6
bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 7
berwenang 3.5
bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan
dalam bentuk
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
1. Membuat pedoman di bidang pelayanan keperawatan 2
keperawatan 2
2
keperawatan
keperawatan 5
JUMLAH UNSUR UTAMA

2 UNSUR PENUNJANG
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan 0.5
keperawatan
a. Pemasaran 3
b. Pembahas/moderator/narasumber 2
c. Peserta 1 1 1
a. Ketua 1.5
b. Anggota 1
a. Pengurus aktif 1
b. Anggota aktif 0.75
Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional
Perawat, sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua 1
b. Anggota 0.75
Memperolehan penghargaan/tanda jasa Satyalencana Karya
Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun 3
b. 20 (dua puluh) tahun 2
c. 10 (sepuluh) tahun 1
tugasnya :
a. Diploma III (D III) 4
b. Sarjana (S1) 5
c. Magister (S2) 10
d. Doktor 15
1. Sebagai Ketua 1
2. Sebagai Wakil Ketua 0.75
3. Sebagai Anggota 0.5
lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau
lahan praktik 0.15
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0.25

terkait 0.5
JULAH UNSUR PENUNJANG

Serang
Mengetahui : Pemangku Jabatan
Atasan Langsung

NIP. 19730304 199403 1 005 NIP. 19940518 201502 1 001
NIP.
AN FUNSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN
Juli 2017 s/d Bulan Desember 2017
PUSKESMAS PAMARAYAN
SERANG
BANTEN
AK KET
131.22
30.24
61.5
19
79.104
20.264
53.55
109.35
AK KET
3.8
66.75
15.2
8.12
22.152
7.6
25.2
1.152
18.75
157.5
2.7
5.4
31.5
23.94
53.55
108.36
AK KET
27.792
20.544
AK KET
0.15
0.3
0.576
35.992
39.264
40.9
7.4
AK KET
1228.82
1
AK KET
1
1229.82
2017

NIP. 19940518 201502 1 001

JABATAN PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN

A KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : LILI SUBAGYA, Amd.Kep
2 NIP : 19940518 201502 1 001
3 Nomor Seri Karpeg : B 03025544
4 Pangkat / Golongan ruang / TMT : PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016
5 Tempat / tanggal lahir : SERANG / 18 MEI 1994
6 Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
7 Pendidikan : D.III KEPERAWATAN
8 Jabatan : PERAWAT TERAMPIL
9 Masa Kerja Golongan Lama : 03 Tahun 0 bulan
Baru : 04 Tahun 06 bulan
10 Unit Kerja : PUSKESMAS PAMARAYAN
B UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
1 UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1. Diploma III (D III) Keperawatan -
B. Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan
memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) atau
Sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam -
7. Lamanya kurang dari 30 jam -
Pendidikan dan pelatihan prajabatan tingkat II -
JUMLAH - - -
a. Individu 131.22 131.22
b. Keluarga 30.24 30.24
c. Kelompok -
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 61.5 61.5
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan
sehat 19 19
c) Mengidentifikasi kebutuhan pendidikan kesehatan 79.104 79.104

2) Kelompok
a) Melaksanakan pendidikan kesehatan 20.264 20.264
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
masyarakat pemerhati masalah kesehatan -

1) Individu
a) Melakukan inmunisasi pada individu -
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien -

b. PSDK Dinkes Kab. Serang
1) ANKA KREDIT MENURUT

c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya -

d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengaman atau pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah resiko cidera 53.55 53.55
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya

(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 109.35 109.35
2) Kelompok
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri -
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
a) Oksigenasi sederhana 3.8 3.8
b) Memberikan kebutuhan hidup dasar 66.75 66.75
c) Oksigenasi kompleks 15.2 15.2

a) Melakukan pengukuran antrometri 8.12 8.12
b) Memberikan nutrisi enteral -
c) Memberikan nutrisi parenteral -
d) Manajemen mual muntah 22.152 22.152

a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 7.6 7.6
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit 25.2 25.2
c) Melakukan bladder training 1.152 1.152
d) Melakukan bladder re-training -

a) Melakukan mobilisasi posisi pasien -
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi -
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan
pembedahan -
d) Mengatur posisi pasien netral kepala, leher, tulang punggung,

untuk meminimalisasi gangguan neorologis -
e) mempertahankan posisi anatomis pasien 18.75 18.75
f) Melakukan fiksasi fisik -

a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 157.5 157.5
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 2.7 2.7

a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien 5.4 5.4
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien 31.5 31.5
c) Memandikan pasien -
d) Membersihkan mulut pasien -

a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 23.94 23.94
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming
blanket) 53.55 53.55
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai dengan

kebutuhan 108.36 108.36
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dangan kasus cedera

a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi -
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi gawat
darurat/bencana -
c) Melakukan massage pada kulit tertekan -

9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dangan komunikasi :
ANKA KREDIT MENURUT

9) LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan -
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan -
-
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi persepsi
-
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan komunikasi -
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
-
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal -

a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman -
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien
(1) Manajemen nyeri pada setiap kondisi 27.792 27.792
(2) Perawatan luka 20.544 20.544
(3) Melakukan intervensi krisis -
(4) Melakukan perawatan CVC & port a vath -
(5) Melakukan perawatan pasien transplantasi sumsum tulang
(Pre, Intra, Post) -
(6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio aktif (radio

therapi) -
(7) Menyiapkan pasien untuk tindakana Brachioterapi -

(8) Mendampingi pasien untuk tindakan BMP (Bone Marrow
Punction) dan LP (Lumbal Punction) -

darurat/bencana/kritikal -

pembedahan dengan resiko rendah (bedah minor) pada tahap :
a) Pre-oprasi -
b) Post-oprasi -
pembedahan dengan resiko tinggi (Bedah jantung, bedah syaraf, dll)
pada tahap :
a) Pre-oprasi -
b) Post-oprasi -
a) Melakukan Range of motion (ROM) pada pasien dengan berbagai
kondisi -
b) Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai kondisi -

1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal 0.15 0.15
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan

kematian 0.3 0.3
3) Memberikan perawatan pada pasien terminal 0.576 0.576

a. Pengkajian keperawatan 35.992 35.992
b. Diagnosis keperawatan 39.264 39.264

c. Trampilan tindakan keperawatan 40.9 40.9
ANKA KREDIT MENURUT

B. LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU

- Menyusun rencana kegiatan individu perawat 7.4 7.4
1. Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan -
a. Melakukan tugas lapangan di bidang kesehatan -
b. Melakukan penanggulangan penyakit/wabah tertentu -
c. Melakukan supervisi lapangan -

JUMLAH - 1228.82 1228.82
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah dibidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan

dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan

dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan

5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media masa -
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau ulasan ilmiah di

bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah -

1. Sebagai ketua peneliti -
2. Sebagai anggota peneliti -

C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan
pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang -
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku -
b. Makalah -
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Trampilan/ ketentuan teknis di bidang
1. Membuat pedoman di bidang pelayanan keperawatan -
2. Membuat ketentuan Terampilan di bidang pelayanan keperawatan -
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan -
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangankan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
-
JUMLAH - - -
ANKA KREDIT MENURUT

JUMLAH UNSUR UTAMA - 1228.82 1228.82

2 UNSUR PENUNJANG
A. Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan -
Keikutsertaan dalam seminar/lokakarya di bidang pelayanan keperawatan
a. Pemasaran -
b. Pembahas/moderator/narasumber -
c. Peserta 1 1
a. Ketua -
b. Anggota -
a. Pengurus aktif -
b. Anggota aktif -
Menjadi anggotaan dalam Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai
a. Ketua/Wakil Ketua -
b. Anggota -
a. 30 (tiga puluh) tahun -
b. 20 (dua puluh) tahun -
c. 10 (sepuluh) tahun -
Mempeeroleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma III (D III) -
b. Sarjana (S1) -
c. Magister (S2) -
d. Doktor -
1. Sebagai Ketua -
2. Sebagai Wakil Ketua -
3. Sebagai Anggota -
ANKA KREDIT MENURUT

H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik -
1. Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan -
2. Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait -
JULAH UNSUR PENUNJANG TUGAS - 1 1
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG TUGAS - 1229.82 1229.82
C CATATAN TAMBAHAN Serang,

Pejabat Pengusul
………………………………
NIP
D DAFTAR LAMPIRAN USUL. Foto copy Serang,
1 SK Inpasing Ketua Tim Penilai
2 SK PNS terakhir
3 STTB Ijazah
4 Karpeg
5 DP3 ………………………………
6 SPMK NIP
E CATATAN TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT Serang,
Pejabat Penilai
………………………………
NIP
NIP.
Serang,
Pejabat Penilai
………………………………
NIP
NIP.
APAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

T KATAGORI KETERAMPILAN
GAN PERORANGAN
UR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
ANKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
JUMLAH
2017
………………………………
NIP
2017
Ketua Tim Penilai
………………………………
NIP
2017
………………………………
NIP
2017
………………………………
NIP
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN


NIP : 19940518 201502 1 001
Pangkat / Golongan ruang / TMT : PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016
Tempat / tanggal lahir : SERANG / 18 MEI 1994
DINAS KESEHATAN Kabupaten Serang

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN
Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : ERWIN NURYADIN,SKM
NIP : 19730304 199403 1 005
Pangkat Gol.Ruang/TMT : PENATA TK. I / III D
Menyatakan bahwa ;

NIP : 19940518 201502 1 001
Pangkat Gol.Ruang/TMT : PENGATUR / II C / TMT 01-08-2016
Telah melakukan kegiatan Pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan
No. Uraian Kegiatan pendidikan Tgl Satuan Nilai
Volume AK Bukti Fisik
1
dst
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2017
Atasan Langsung
ERWIN NURYADIN,SKM
NIP. 19730304 199403 1 005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19730304 199403 1 005
Menyatakan bahwa ;

NIP : 19940518 201502 1 001
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan sebagai berikut :

Masa Jumlah Jumlah Keterangan
No. Uraian Kegiatan Pendidikan dan Latihan Satuan Nilai
Diklat JPL AK Bukti Fisik
1
dst
Serang, 2017
Atasan Langsung
ERWIN NURYADIN,SKM
NIP. 19730304 199403 1 005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Minggu : I/II/III/IV*

NIP : 19730304 199403 1 005
Menyatakan bahwa ;

NIP : 19940518 201502 1 001
Telah melakukan kegiatan Pelayanan/pekerjaan Keperawatan sebagai berikut ;

No. Uraian Kegiatan Tgl Satuan Nilai
1
dst
Serang, 2017
Atasan Langsung
ERWIN NURYADIN,SKM
NIP. 19730304 199403 1 005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

NIP : 19730304 199403 1 005
Menyatakan bahwa ;

NIP : 19940518 201502 1 001
Telah melakukan kegiatan Pengabdian Masyarakat sebagai berikut ;

1
dst
Serang, 2017
Atasan Langsung
ERWIN NURYADIN,SKM
NIP. 19730304 199403 1 005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19730304 199403 1 005
Menyatakan bahwa ;

NIP : 19940518 201502 1 001
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi Keperawatan sebagai berikut :

1
dst
Serang, 2017
Atasan Langsung
ERWIN NURYADIN,SKM
NIP. 19730304 199403 1 005
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NIP : 19730304 199403 1 005
Menyatakan bahwa ;

NIP : 19940518 201502 1 001
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Pelayanan Keperawatan sebagai beikut :

1
dst
Serang, 2017
Atasan Langsung
ERWIN NURYADIN,SKM
NIP. 19730304 199403 1 005
SURAT PELIMPAHAN TUGAS

NIP : 19730304 199403 1 005
Menyatakan bahwa ;

NIP : 19940518 201502 1 001
Untuk melakukan kegiatan pelayanan/pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

Berhubung pada unit tersebut tidak terdapat Pejabat Fungsional jenjang : ………………………………………………..
yang melakukan kegiatan tersebut sesuai pokok dan jenjang jabatanya.
Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai ketentuan dalam
Keputusan MENPAN No................dan keputusan bersama MENKES dan Kepala BKN Nomor...............
Serang, 2017
Pejabat Fungsional Kesehatan Atasan Langsung
LILI SUBAGYA, Amd.Kep ERWIN NURYADIN,SKM

NIP. 19940518 201502 1 001 NIP. 19730304 199403 1 005
KE MENU
SPMK
(Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan)
PILIH LEMBAR DI BAWAH INI
1. SPMK PENDIDIKAN
2. SPMK PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
3. SPMK PELAYANAN KEPERAWATAN
4. SPMK PENGABDIAN MASYARAKAT
5. SPMK PENGEMBANGAN PROFESI
6. SPMK PENUNJANG TUGAS
7. SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Dupak Perawat Terampil 2017 Ls18

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Perawat Terampil 2017 Ls18

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KE MENU

No BUTIR KEGIATAN DOKUMEN YA

B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang 1

Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan- 1

DOKUMEN YANG DI PERLUKAN

SPMK Pengembangan Profesi

SPMK Pengembangan Profesi

SPMK Pengembangan Profesi

meningkatkan kinerja organisasi.

Tahun 1994 Tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil.

Bahwa keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep

Selamat menggunakan Software ini, ………...Selamat Bekerja dan Profesional……….

an Fungsional Pegawai Negeri Sipil.

eri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 94/Kep/M.PAN/11/2001 tentang Jabatan

Tentang Jabatan Fungsional Perawat dan Angka Kreditnya

kan, kepada Yth;

ftware ini, ………...Selamat Bekerja dan Profesional……….

( Fatullah & Tim Penilai )

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAG

DATA DASAR Januari

IONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN PERAWAT TE

LAPORAN HARIAN LAPORAN HARIAN

Laporan Bulanan Laporan Bulanan

Unit Kerja /Instansi : PUSKESMAS PAMARAYAN

Nomor Seri Karpeg : B 03025544

ATASAN PEMANGKU JABATAN

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULAT

H ANGKA KREDIT KUMULATIF PALING KURANG

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

TERAMPIL MAHIR PENYELIA

II/c II/d III/a III/b III/c

60 80 100 150 200

JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF PALING KURANG

JENJANG JABATAN/GOLONGAN RUANG DAN ANGKA KREDIT

PEMULA TERAMPIL MAHIR

II/A II/B II/c II/d III/a

NGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

NG DAN ANGKA KREDIT

III/b III/c III/d

100 140 220

150 200 300

NO UNSUR SUB UNSUR

12) Melakukan implementasi k

13) Melakukan tindakan keper

2) Memberikan dukungan dal

B. Pengelolaan keperawatan Melakukan perencanaan pelayanan kep

C. Pengabdian pada masyarakat 1. Melaksanakan kegiatan bantuan/pa

IV PENUNJANG TUGAS A. Pengajar/pelatih di bidang Mengajar/melatih di bidang pelayanan k

I. Pelaksanaan tugas tambahan yang 1. Menjadi anggota tim kelompok kerj

AN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN DAN AMGKA KREDITNYA

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

n dan pelatihan prajabatan tingkat II Sertifikat

Melakukan inmunisasi pada individu Pertindakan

mempertahankan posisi anatomis pasien Pertindakan

Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan Pertindakan

Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal Pertindakan

Melakukan implementasi keperawatan yang khusus :

Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian Pertindakan

n perencanaan pelayanan keperawatan

ksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan Per kali

/melatih di bidang pelayanan keperawatan

adi anggota tim kelompok kerja keperawatan Per kegiatan

alankan tugas dari kementrian kesehatan/kementrian terkait Per kegiatan

ANGKA PELAKSANA KEGIATAN