Dupak Bidan Pelaksana

RINCIAN BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL B
NO UNSUR SUB UNSUR BUTI
I PENDIDIKAN A Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat 1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebi

gelar/Ijazah 2 Diploma II Kebidanan
3 Diploma III Kebidanan
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di 1 Lamanya lebih dari 960 jam
Bidang kesehatan dan mendapat Surat Tanda 2 Lamanya antara 641-960 jam
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3 Lamanya antara 481-640 jam
5 .Lamanya antara 81-160 jam
C Pendidikan dan pelatihan prajabatan Pendidikan dan pelatihan prajaba
II PELAYANAN A Persiapan Pelayanan kebidanan Mempersiapkan pelayanan kebida
KEBIDANAN
B Pengkajian kepada klien/pasien 1 Melaksanakan anamnesa klie

a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
kegawatdarutan kebidana
2 Melaksanakan pemeriksaan fi
a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
3 Pengambilan /penyediaan bah

pengambilan sediaan /bahan
a. Melakukan pengambilan
b. Melakukan pengambilan
c. Melakukan pengambilan
d. Melakukan pengambilan
e. Melakukan pengambilan
f. Melakukan pengambilan
4 melakukan pemeriksaan lab s
a. melakukan pemeriksaan d
1)
2)
5 Melakukan pemeriksaan urine
a. melakukan pemeriksaan ur
b. melakukan
Membuat pemeriksaan
diagnosa ur
kebidanan ses
C Penegakan diagnosa kebidanan
a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
Melakukan Kolaborasi dengan tim

D Pelaksanaan Kolaborasi
a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan Menyusun rencana operasional as

a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
F persiapan pelayanan asuhan kebidanan Melakukan persiapan pelayanan a

1 Mempersiapkan pasien / klien
a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
2 Mempersiapkan Alat dan oba

a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
3 Mempersiapkan tindakan ope

a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G pelaksanan asuhan kebidanan Melakukan asuhan kebidanan pad
1 kasus fisiologis
a. tanpa masalah
1)
2)
3)
a. bermasalah
1)
2)
3)
2 kasus patologis
kegawatdarutan kebidanan
3 melaksanakan tugas di kamar

a. instrumentator tinadakan
b. asisten tindakan bedah/
c. petugas on looptindakan
d. asisten dokter dalam tind
H Pelaksanaan KIE 1 Melakukan KIE Klien / pasien
a. individu
b. kelompok
2 Melakukan konseling pada kl
a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien / pasien

1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan ke

a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
K Dokumentasi pelayanan kebidanan Melakukan dokumentasi pada asu

a. kasus fisiologis
1)
2)
b. kasus patologis
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 1 Melaksanakan tugas sebagai p

a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Kebidanan
2 Melaksanakan tugas sebagai p
a. Penangung jawab puskes
b. Penanggungjawab puskes
c. Koordinator KIA/ rawat in
d. Penanggungjawab tugas s
3 Melaksanakan tugas jaga / sh
a. Di tempat / rumah sakit
b. on call
c. Sepi Pasien
4 Melakukan tugas pada daerah

menular
M Pelayanan Kesehatan masyarakat Melaksanakan pelayanan keseha
1 Membuat kantong persalinan
2 Melaksanakan asuhan kebida
a. individu
b. keluarga
3 Membuat laporan asuhan ind
kelompok
4 Menyajikan cakupan / hasil ke
a. desa / kecamatan
b. kabupaten / kota
5 Melakukan dan mencatat det
6 Melakukan pembinaan pada
a. posyandu dan dasa wism
b. kader kesehatan, dukun b
kelompok kesehatan mas
7 Melaksanakan kegiatan pengg
masyarakat dalam masalah ke
a. Tingkat desa / kecamatan
b. Tingkat kabupaten / kota
8 Melaksanakan kegiatan advok
a. rintas program di tingkat
b. Lintas sektoral di tingkat d
9 Melaksanakan audit materna
III PENGEMBANGAN A pembuatan karya tulis /karyailmiah dibidang 1 Membuat karya tulis ilmiah h
PROFESI kebidanan evaluasi di bidang kebidanan
a. Dalam bentuk buku yang
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yan
2 Membuat karya tulis / karya
dan evaluasi di bidang kebida
a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat karya tulis / karya i
dengan gagasan sendiri di bid
nasional
b. Dalam majalah ilmiah ya
4 Membuat karya tulis / karya i
dengan gagasan sendri di bida
5 Membuat tulisan ilmiah popu
sebarluaskan melalui media m
6 Menyampaikan prasaran beru
ilmiah di bidang kesehatan pa
B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan 1 Menerjemahkan / menyadur
lainnya di bidang kebidanan
nasional
2 Menejemah kan/ menyadur d
publikasikan
nasional
3 Membuat abstrak tulisan ilmi
C Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis Membuat buku pedomann / Petu
dibidang kebidanan bidang kebidanan
D Menemukan teknologi tepat guna di bidang Menemukan teknologi tepat guna
kebidanan
IV A Mengajar / melatih pada pendidik
PENUNJANG
TUGAS Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan
KEBIDANAN bidang kebidanan
B Peran serta dalam seminar / loka karya di 1 Mengikuti seminar / lokakary
bidang kebidanan a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator /
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah seb
a. Ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota organisasi profe
Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan Menjadi anggota Tim penilai , Seb
fungsional bidan a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya Memperoleh ijazah/ gelar yang tid
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
F Perolehan penghargaan / tanda jasa 1 Memperoleh penghargaan / t
a. 30 (tiga puluh ) tahun
b. 20 (dua puluh ) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
BATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL DAN ANGKA KREDITNYA
BUTIR KEGIATAAN SATUAN HASIL AK
Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan Ijasah 25

Diploma II Kebidanan Ijasah 40
Diploma III Kebidanan Ijasah 60
Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9
.Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 2
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan III Sertifikat 1.5
Mempersiapkan pelayanan kebidanan Kegiatan 0.008
Kegiatan 0.001
Kegiatan 0.003
Kegiatan 0.005
Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada:
kasus fisiologis
tanpa masalah 10 Kegiatan 0.008
bermasalah Kegiatan 0.003
kasus patologis
kegawatdarutan kebidanan 10 Kegiatan 0.002
10 Kegiatan 0.002
10 Kegiatan 0.005
10 Kegiatan 0.01
Melaksanakan pemeriksaan fisik lien /Pasien pada:
kasus fisiologis
kasus patologis
10 Kegiatan 0.002
10 Kegiatan 0.006
10 Kegiatan 0.01
Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium melakukan
pengambilan sediaan /bahan lab
Melakukan pengambilan darah tepi 10 klien/pasien 0.005
Melakukan pengambilan darah vena klien/pasien 0.003
Melakukan pengambilan sekret vagina klien/pasien 0.003
Melakukan pengambilan sekret cervik klien/pasien 0.003
Melakukan pengambilan urine 10 klien/pasien 0.003
Melakukan pengambilan air ketuban klien/pasien 0.001
melakukan pemeriksaan lab sederhana
melakukan pemeriksaan darah
melakukan pemeriksaan HB 10 Kegiatan 0.006
melakukan pemeriksaan gol darah Kegiatan 0.002
Melakukan pemeriksaan urine
a. melakukan pemeriksaan urine protein 10 Kegiatan 0.005
b. melakukan
Membuat pemeriksaan
diagnosa urine reduksi
kebidanan sesuai dengan hasil pengajian Pada : 10 Kegiatan 0.003
kasus fisiologis
kasus patologis
10 Kegiatan 0.002
10 Kegiatan 0.005
Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya pada: 10 Kegiatan 0.01
kasus fisiologis
kasus patologis
10 Kegiatan 0.002
10 Kegiatan 0.006
10 Kegiatan 0.01
Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada :
kasus fisiologis
tanpa masalah 10 rencana 0.007
bermasalah rencana 0.003
kasus patologis
kegawatdarutan kebidanan 10 rencana 0.002
10 rencana 0.003
10 rencana 0.008
10 rencana 0.02
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan
Mempersiapkan pasien / klien pada :
kasus fisiologis
kasus patologis
10 Kegiatan 0.004
10 Kegiatan 0.009
10 Kegiatan 0.02
Mempersiapkan Alat dan obat pada :
kasus fisiologis
kasus patologis
10 Kegiatan 0.003
10 Kegiatan 0.008
10 Kegiatan 0.02
Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada:
Kasus sederhana 10 Kegiatan 0.004
Kasus kecil Kegiatan 0.002
Kasus sedang Kegiatan 0.005
Melakukan asuhan kebidanan pada klien / pasien
kasus fisiologis
tanpa masalah
Persalinan
- Kala I klien/pasien 0.005
- Kala II klien/pasien 0.005
- Kala III klien/pasien 0.005
- Kala IV klien/pasien 0.006
ibu hamil , ibu nifas, bayi baru lahir, kb sederhana hormonal
oral dan suntik 10 klien/pasien 0.1
kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, klien/pasien 0.003

bayi, anak dan kb AKDR
bermasalah
Persalinan
- Kala I Kegiatan 0.006
- Kala II Kegiatan 0.006
- Kala III Kegiatan 0.006
- Kala IV Kegiatan 0.006
ibu hamil , ibu nifas, bayi baru lahir, kb sederhana hormonal Kegiatan 0.001
oral dan suntik
kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium,
bayi, anak dan kb AKDR Kegiatan 0.001
kasus patologis
10 Kegiatan 0.013
10 Kegiatan 0.03
10 Kegiatan 0.06
melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
instrumentator tinadakan bedah/ operasi Kegiatan 0.008
asisten tindakan bedah/ operasi Kegiatan 0.004
petugas on looptindakan bedah/ operasi Kegiatan 0.005
asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi Kegiatan 0.004
Melakukan KIE Klien / pasien secara ;
individu 10 Kegiatan 0.008
kelompok Kegiatan 0.004
Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
kasus fisiologis
tanpa masalah klien/pasien 0.002
bermasalah klien/pasien 0.006
kasus patologis
kegawatdarutan kebidanan 10 klien/pasien 0.02
10 klien/pasien 0.026
Melakukan rujukan klien / pasien pada :
Kasus fisiologis 10 rujukan 0.008
10 rujukan 0.01
10 rujukan 0.03
10 rujukan 0.05
Kasus patologis 10 rujukan 0.03
10 rujukan 0.04
10 rujukan 0.1
10 rujukan 0.2
Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :
kasus fisiologis
tanpa masalah 10 laporan 0.06
bermasalah 10 laporan 0.06
kasus patologis
kegawatdarutan kebidanan 10 laporan 0.002
10 laporan 0.003
10 laporan 0.008
10 laporan 0.02
Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan
kasus fisiologis
tanpa masalah 10 laporan 0.008
bermasalah 10 laporan 0.05
kasus patologis
kegawatdarutan kebidanan 10 laporan 0.002
10 laporan 0.003
10 laporan 0.008
10 laporan 0.02
Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
Pengawas tiap semester 0.01
Pengawas keliling tiap kegiatan 0.003
Kepala Ruangan tiap semester 0.015
Ketua Tim Kebidanan tiap kegiatan 0.007
Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
Penangung jawab puskesmas tiap semester 0.008
Penanggungjawab puskesmas pembantu tiap semester 0.004
Koordinator KIA/ rawat inap puskesmas dengan perawatan tiap semester 0.006
Penanggungjawab tugas sore dan malam tiap semester 0.001
Melaksanakan tugas jaga / shift :
Di tempat / rumah sakit tiap 8 jam 0.024
tiap 8 jam 0.032
tiap 8 jam 0.08
tiap 8 jam 0.16
on call tiap kali 0.006
tiap kali 0.008
tiap kali 0.02
tiap kali 0.04
Sepi Pasien tiap 8 jam 0.024
tiap 8 jam 0.032
tiap 8 jam 0.08
tiap 8 jam 0.16
Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /daerah penyakit
menular tiap kegiatan 2
Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

Membuat kantong persalinan laporan 0.001
Melaksanakan asuhan kebidanan pada
individu Kegiatan 0.001
keluarga Kegiatan 0.005
Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat /
kelompok laporan 0.05
Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat
desa / kecamatan laporan 0.03

kabupaten / kota laporan 0.03
Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 10 laporan 0.008
Melakukan pembinaan pada
posyandu dan dasa wisma laporan 0.02
kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan
kelompok kesehatan masyarakat laporan 0.05
Melaksanakan kegiatan penggalian penggerakan dan peran serta

masyarakat dalam masalah kebidanan.
Tingkat desa / kecamatan laporan 0.008
Tingkat kabupaten / kota laporan 0.03
Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
rintas program di tingkat desa laporan 0.01
Lintas sektoral di tingkat desa dan kecamatan laporan 0.03
Melaksanakan audit maternal dan perinatal laporan 0.06
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian,pengajian,survey dan
evaluasi di bidang kebidanan yang di publikasikan
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
nasional buku 12.5
Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI naskah 6

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian , pengkajian,survey
dan evaluasi di bidang kebidanan yang di publikasikan
Dalam bentuk buku buku 8

Dalam bentuk makalah naskah 4
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di publikasikan
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
nasional buku 8
Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI naskah 4
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendri di bidang kebidanan yang tidak di publikasikan
Dalam bentuk buku buku 7.5
Dalam bentuk makalah makalah 3.5
Membuat tulisan ilmiah populer yang di bidang kebidanan yang di
sebarluaskan melalui media massa karya 2
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan

ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah naskah 2.5
Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara buku 7

nasional
Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI naskah 3.5
Menejemah kan/ menyadur dalam biadang kebidanan yang tidak di
publikasikan
Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara buku 3

nasional
Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI naskah 1.5
Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan naskah 1.5
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis di
bidang kebidanan naskah 2
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

karya 5
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

2 jam pelajaran 0.3
Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

Pemrasaran tiap kali 3
Pembahas / Moderator / narasumber tiap kali 2
Peserta tiap kali 1
Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
Ketua tiap kali 1.5
Anggota tiap kali 1
Menjadi anggota organisasi profesi , Sebagai :
Pengurus tahun 1
Anggota tahun 0.75
Menjadi anggota Tim penilai , Sebagai :
Ketua / wakil ketua tahun 1
Anggota tahun 0.75
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Dokter Ijasah 5
Magister Ijasah 4
Sarjana Ijasah 3
Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya satya
30 (tiga puluh ) tahun penghargaan 3
20 (dua puluh ) tahun penghargaan 2
10 (sepuluh ) tahun penghargaan 1
PELAKSANA
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
-
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Penyelia
Bidan P. Pemula
Bidan P. Lanjutan
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Pemula
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan P. Pemula
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan Pelaksana
Bidan P. Pemula
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan Penyelia
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan Penyelia
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Penyelia
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Penyelia
Bidan P. Lanjutan
Bidan P. Lanjutan
Bidan Pelaksana
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Semua Jenjang
Bidan P. Pemula
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Penyelia
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Pelaksana
Bidan Penyelia
Bidan P. Lanjutan
Bidan Penyelia
Bidan Penyelia
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
DOKUMEN/BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
No BUTIR KEGIATAN DOKUMEN YANG DI PE

I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat 1
gelar/Ijazah 2
3
4
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang 1

kesehatan dan mendapat Surat Tanda Tamat 2
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3
2 PELAYANAN KEBIDANAN 1
2
3
4
5
3 PENGEMBANGAN PROFESI
Membuat karya tulis /karya ilmiah bidang kebidanan 1
/kesehatan 2
Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan- 1

bahan lain di bidang kebidanan/kesehatan
2
II UNSUR PENUNJANG
4 PENUNJANG PELAYANAN KEBIDANAN
Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional bidan 1
2
Menjadi Anggota Organisasi profesi bidan 1
2
Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan 1
pegawai 2
Mengikuti seminar /lokakarya internasional /nasional 1
sebagai : 2
3
Memperoleh piagam kehormatan
Tanda kehormatan satyalancana karya satya 1
2
DOKUMEN/BUKTI FISIK
LAPORAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
DOKUMEN YANG DI PERLUKAN
SPMK Pendidikan
Foto copy Serat izin mengikuti pendidikan
Foto copy ijazah/STTB/Diploma/Akte yang disahkan/dilegalisir
Foto copy ssurat keputusan Dirjen Pendidikan Tinggi Depdiknas tentang persamaan
ijazah, untuk ijazah diploma/ akte yang diperoleh dari Luar Negeri
SPMK Pelatihan
Salinan / foto copy surat tugas
Foto copy dari STTPL/ sertifikat yang disahkan oleh penyelenggara diklat atau pejabat
pengelola kepegawaian
SPMK
Laporan bulanan yang disahkan oleh atasan langsung
Laporan semester yang disahkan oleh atasan langsung
Dokumen pendukung lainnya
Bukti Fisik hasil kegiatan
Dokumen 1 s/d 4 merukapan dokumen yang wajib dilampirkan dalam berkas DUPAK,
sedangka dokumen 5 merupakan dokumen alternatif yang dilampirkan jika Tim Penilai
merasa bahwa hal tersebut diperlukan sebagian proses meyakini perhitungan angka
kredit yang disampaikan oleh PFK
SPMK Pengembangan Profesi

Buku/majalah/makalah asli guntingan media masa yang membuat tulisantersebut atau
foto copynya uang disahkan oleh Kepala/Pimpinan organisasi
Surat Keterangan dari pihak penyelenggara pertemuan untuk karya ilmiah/karya tulis
yang disampaikan dalam pertemuan ilmiah
Buku/majalah/makalah asli guntingan media masa yang membuat tulisan tersebut atau
foto copynya yang disahkan oleh Kepala/Pimpinan organisasi

Foto copy SK Tim penilai yang dilegalisir asli oleh Pejabat Kepegawaian
Foto Copy kartu anggota aktif
Surat Keputusan dari organisasi profesi tersebut
SPMK Penunjang
Foto Copy surat dari penyelenggara yang disertai jadwal diklat
SPMK Penunjang
Foto copy sertifikat, lokakarya, konfrensi, atau kongres
Foto copy surat penugasan
SPMK Penunjang
Foto copy piagam penghargaan atau tanda jasa yang disahkan oleh pejabat kepegawaian
JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN /PANGKAT BIDAN TRAMPIL
JENJANG JABATAN.GOLONGAN,RUANG DAN ANGKA KREDIT BIDAN TRAM
NO UNSUR PERSENTASE PELAKSANA PELAKSANA

PELAKSANA
PEMULA LANJUTAN
II.A II.B II.C II.D III.A
I UNSUR UTAMA > 80% 20 32 48 64 80

A. Pendidikan
B. Pelayanan Kebidanan
C. Pengabdian Masyarakat
II UNSUR PENUNJANG < 20% 5 8 12 16 20

Penunjang Tugas Kebidanan
JUMLAH 100% 25 40 60 80 100

N ANGKA KREDIT BIDAN TRAMPIL
PELAKSANA PENYELIA
LANJUTAN
III.B III.C III.D
120 160 240
30 40 60
150 200 300

PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS KESEHATA
PENILAIAN ANGKA KR
Jabatan Fungsional Bidan Teramp
SEMESTER I
KATA PENGANTAR Januari

Februari
Maret
DATA DASAR
Maret
DATA DASAR
April
Mei
ANGKA YG DIBUTUHKAN
/ JENJANG Juni
Laporan Bulanan
Pemangku Jabatan
By Fatullah
NTAH KABUPATEN SERANG
INAS KESEHATAN
ILAIAN ANGKA KREDIT
dan Terampil BIDAN PELAKSANA
SEMESTER II
DUPAK SEMESTER I
DUPAK SEMESTER II
Juli
Agustus
DOKUMEN BUKTI FISIK
September
SPMK
September
Oktober SPMK
Nopember JILID SEMESTER I
Desember
JILID SEMESTER II
Laporan Bulanan
TAHUN
:
2017
DATA DASAR
TAHUN : 2017
PEMANGKU JABATAN
Nama :
NIP :
Jabatan Bidan / TMT : BIDAN PELAKSANA /
Pangkat /Golongan ruang/TMT :
Unit Kerja /Instansi :
Nomor Seri Karpeg :

Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Masa Kerja Golongan Lama :
Masa Kerja Golongan Baru :
DASAR
ATASAN PEMANGKU JABATAN

NAMA :
NIP :
Pangkat /Golongan ruang / TMT :
Jabatan :
Kembali ke
MENU UTAMA
LAPORAN HARIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
Bulan : JANUARI 2017
Nama :
NIP : Unit Kerja Instansi :
Jabatan : BIDAN PELAKSANA Kabupaten : SERANG
Pkt/Gol : Propinsi Banten : BANTEN
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan
2 Diploma II Kebidanan
B Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang kesehatan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPP)
1 Lamanya lebih dari 960 jam

C Pendidikan dan pelatihan prajabatan
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II
II PELAYANAN KEBIDANAN
A Persiapan Pelayanan kebidanan
Mempersiapkan pelayanan kebidanan
B Pengkajian kepada klien/pasien
1 Melaksanakan anamnesa klien / pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik lien /Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
3 Pengambilan /penyediaan bahan laboratorium melakukan
pengambilan sediaan/bahan laboratorium
Melakukan pengambilan sediaan/bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi
b. Melakukan pengambilan darah vena
c. Melakukan pengambilan sekret vagina
d. Melakukan pengambilan sekret cervik
e. Melakukan pengambilan urine
f. Melakukan pengambilan air ketuban
4 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana
a. Melakukan pemeriksaan darah
1) Melakukan pemeriksaan HB
2) Melakukan pemeriksaan gol darah
a. Melakukan pemeriksaan urine protein
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengajian
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
Melakukan Kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada:
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
E Penyusunan rencana asuhan kebidanan
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
F Persiapan pelayanan asuhan kebidanan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 Mempersiapkan pasien / klien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
2 Mempersiapkan Alat dan obat pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
G Pelaksanan asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
2). Ibu hamil , ibu nifas, bayi baru lahir, kb sederhana
hormonal oral dan suntik
3). Kesehatan reproduksi remaja dan menopouse,
klimakterium, bayi, anak dan KB AKDR
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
3 Melaksanakan tugas di kamar bedah kebidanan
a. Instrumentator tinadakan bedah/ operasi
b. Asisten tindakan bedah/ operasi
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi
H Pelaksanaan KIE
1 Melakukan KIE Klien / pasien secara ;
a. individu
b. kelompok
2 Melakukan konseling pada klien / pasien pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
I Rujukan asuhan kebidanan
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis
J Evaluasi asuhan kebidanan

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
K Dokumentasi pelayanan kebidanan
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan
1 Melaksanakan tugas sebagai pengelola RS
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
2 Melaksanakan tugas sebagai pengelola di puskesmas
a. Penangung jawab puskesmas
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu
c. Koordinator KIA/ rawat inap puskesmas dengan
perawatan
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam
3 Melaksanakan tugas jaga / shift :
b. on call
c. Sepi Pasien
4 Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /daerah
penyakit menular
M Pelayanan Kesehatan masyarakat
2 Melaksanakan asuhan kebidanan pada
a. individu
b. keluarga
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga /
masyarakat / kelompok
4 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan
a. posyandu dan dasa wisma
b. kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti
kesehatan kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian penggerakan dan peran
serta masyarakat dalam masalah kebidanan.
8 Melaksanakan kegiatan advokasi kebidanan pada
a. Lintas program di tingkat desa
b. Lintas sektoral di tingkat desa dan kecamatan
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal
III PENGEMBANGAN PROFESI
A pembuatan karya tulis /karyailmiah dibidang kebidanan
1 Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengajian,
survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang di
publikasikan
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan

secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI
2 Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian ,
pengkajian,survey dan evaluasi di bidang kebidanan yang di
publikasikan

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

3 ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan
yang di publikasikan
secara nasional
4 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan ilmiah dengan gagasan sendri di bidang kebidanan
yang tidak di publikasikan

5 Membuat tulisan ilmiah populer yang di bidang kebidanan
yang di sebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan
atau ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
ilmiah
B Penerjemahan /penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang
kebidanan
1 Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan
secara nasional
2 Menejemah kan/ menyadur dalam biadang kebidanan
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam
penerbitan
C Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk
teknis di bidang kebidanan
D Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan
JUMLAH UNSUR UTAMA
IV PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN
A Pengajar/Pelatih yang berkaitan dengan bidang kebidanan
B Peran serta dalam seminar / loka karya di bidang kebidanan
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas / Moderator / narasumber
c. Peserta
2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi bidan
a. Pengurus
b. Anggota
D Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional bidan
a. Ketua / wakil ketua
b. Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
F Perolehan penghargaan / tanda jasa
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya
satya
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Mengetahui : Serang, Januari 2

Atasan Langsung Pemangku Jabatan
NIP. NIP.
N JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
an : JANUARI 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
A DAN UNSUR PENUNJANG 0
Januari 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : FEBRUARI 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, Februari

NIP. NIP.
n : FEBRUARI 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
Februari 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : MARET 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, Maret 20

NIP. NIP.
an : MARET 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
Maret 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : APRIL 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, April 201

NIP. NIP.
ulan : APRIL 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
April 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : M E I 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, M e i 201

NIP. NIP.
ulan : M E I 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
M e i 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : JUNI 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, Juni 2017

NIP. NIP.
ulan : JUNI 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
Juni 2017
Pemangku Jabatan
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
Masa Penilaian : Bulan Januari 2017 s/d Bulan Juni 2017
Nama : Unit Kerja :

NIP : Kabupaten : SERANG
Jabatan : BIDAN PELAKSANA Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol :
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH NILAI AK KET
Jan. Feb. Mar. Apr. Mei Juni
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 25 0
2 Diploma II Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 40 0
3 Diploma III Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 60 0
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0

2 Lamanya antara 641-960 jam 0 0 0 0 0 0 0 9 0
5 .Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0 0 0 0 0 2 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
2) bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
b. Kasus Patologis
kegawatdarutan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
2) bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
b. Kasus Patologis
pengambilan sediaan /bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
b. Melakukan pengambilan darah vena 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
d. Melakukan pengambilan sekret cervik 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
e. Melakukan pengambilan urine 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
f. Melakukan pengambilan air ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
1) Melakukan pemeriksaan HB 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
2) Melakukan pemeriksaan gol darah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
b. Kasus kecil 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
c. Kasus sedang 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
- Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
- Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
- Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
0 0 0 0 0 0 0 0.1 0
0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
a. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
- Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
- Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
- Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
2 Kasus patologis
a. Instrumentator tinadakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
b. Asisten tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
H Pelaksanaan KIE
a. individu 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
b. kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
2 Kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
b. Kasus patologis
a. Pengawas 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
b. Pengawas keliling 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
c. Kepala Ruangan 0 0 0 0 0 0 0 0.015 0
d. Ketua Tim Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0
a. Penangung jawab puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
perawatan
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
a. Di tempat / rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0.032 0
b. on call 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
c. Sepi Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.032 0
0 0 0 0 0 0 0 2 0
penyakit menular
1 Membuat kantong persalinan 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
a. individu 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
b. keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
di tingkat
a. Desa / kecamatan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
b. Kabupaten / kota 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
a. posyandu dan dasa wisma 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
a. Tingkat desa / kecamatan 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
b. Tingkat kabupaten / kota 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
a. Lintas program di tingkat desa 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
b. Lintas sektoral di tingkat desa dan kecamatan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
publikasikan

0 0 0 0 0 0 0 12.5 0
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 6 0
publikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan

0 0 0 0 0 0 0 8 0
secara nasional
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
ilmiah
kebidanan
0 0 0 0 0 0 0 7 0
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 3 0
secara nasional
0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
penerbitan
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk 0 0 0 0 0 0 0 2 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 5 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0
a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0
b. Pembahas / Moderator / Narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0
a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
a. Ketua / wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
tugasnya
a. Dokter 0 0 0 0 0 0 0 5 0
b. Magister 0 0 0 0 0 0 0 4 0
c. Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 3 0
satya
a. 30 (tiga puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0
b. 20 (dua puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0
c. 10 (sepuluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0
Mengetahui : Serang 2017

NIP. NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )
BIDAN PELAKSANA
NOMOR :
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG Masa Penilaian : Bulan Januari 2017 s/d Bulan Juni 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri Karpeg :
4 Tempat / tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya :
7 Jabatan Bidan / TMT : BIDAN PELAKSANA /
8 Masa Kerja golongan lama :
9 Masa Kerja golongan baru :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 0 0
2 Diploma II Kebidanan 0 0
3 Diploma III Kebidanan 0 0
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0
2 Lamanya antara 641-960 jam 0 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 0 0
JUMLAH 0 0
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0
B Pengkajian kepada klien / pasien
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah 0 0
2) bermasalah 0 0
b. Kasus Patologis
kegawatdarutan kebidanan 0 0
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik lien / Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
2) bermasalah 0 0
b. Kasus Patologis
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0 0
b. Melakukan pengambilan darah vena 0 0
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0 0
d. Melakukan pengambilan sekret cervik 0 0
e. Melakukan pengambilan urine 0 0
f. Melakukan pengambilan air ketuban 0 0
1) Melakukan pemeriksaan HB 0 0
2) Melakukan pemeriksaan gol darah 0 0
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0 0
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 0
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengajian Pada :

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada:
a. Kasus sederhana 0 0
b. Kasus kecil 0 0
c. Kasus sedang 0 0
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0
- Kala II 0 0
- Kala III 0 0
- Kala IV 0 0
2). Ibu hamil , ibu nifas, bayi baru lahir, kb sederhana hormonal
0 0
oral dan suntik
0 0
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0
- Kala II 0 0
- Kala III 0 0
- Kala IV 0 0
0 0
oral dan suntik
0 0
2 Kasus patologis
a. Instrumentator tinadakan bedah/ operasi 0 0
b. Asisten tindakan bedah/ operasi 0 0
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0 0
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi 0 0
H Pelaksanaan KIE
a. individu 0 0
b. kelompok 0 0
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis 0 0
2 Kasus patologis 0 0
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Pengawas 0 0
b. Pengawas keliling 0 0
c. Kepala Ruangan 0 0
d. Ketua Tim Kebidanan 0 0
a. Penangung jawab puskesmas 0 0
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu 0 0
c. Koordinator KIA/ rawat inap puskesmas dengan perawatan 0 0
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0

a. Di tempat / rumah sakit 0 0
b. on call 0 0
c. Sepi Pasien 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /daerah penyakit 0 0
menular
1 Membuat kantong persalinan 0 0
a. individu 0 0
b. keluarga 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat / 0 0
kelompok
4 Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di
tingkat
a. Desa / kecamatan 0 0
b. Kabupaten / kota 0 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0
a. posyandu dan dasa wisma 0 0
b. kader kesehatan, dukun beranak, keluarga risti kesehatan
0 0
kelompok kesehatan masyarakat
7 Melaksanakan kegiatan penggalian penggerakan dan peran serta
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Tingkat desa / kecamatan 0 0
b. Tingkat kabupaten / kota 0 0
a. Lintas program di tingkat desa 0 0
b. Lintas sektoral di tingkat desa dan kecamatan 0 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0
JUMLAH 0 0 0
1
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengajian, survey dan
a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara
0 0
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI 0 0
publikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0
3 Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di
publikasikan

0 0
nasional
ilmiah dengan gagasan sendri di bidang kebidanan yang tidak di
publikasikan

5 Membuat tulisan ilmiah populer yang di bidang kebidanan yang di
0 0
sebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau
0 0
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
kebidanan
0 0
nasional
2 Menejemah kan/ menyadur dalam biadang kebidanan yang tidak
di publikasikan
0 0
nasional
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan
0 0

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis 0 0

di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0
II UNSUR PENUNJANG
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0
a. Pemrasaran 0 0
b. Pembahas / Moderator / narasumber 0 0
c. Peserta 0 0
a. Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
a. Pengurus 0 0
b. Anggota 0 0
a. Ketua / wakil ketua 0 0
b. Anggota 0 0

a. Dokter 0 0
b. Magister 0 0
c. Sarjana 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya satya
a. 30 (tiga puluh ) tahun 0 0

b. 20 (dua puluh ) tahun 0 0
c. 10 (sepuluh ) tahun 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 0 0
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/dibawah
a. Kasus Fisiologis
2) bermasalah 0 0

a. Kasus Fisiologis
2) bermasalah 0 0



a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

a. Kasus fisiologis
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Bermasalah 0 0

a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
3
b. Kasus kecil 0 0
c. Kasus sedang 0 0

1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0
- Kala II 0 0
- Kala III 0 0
- Kala IV 0 0

0 0
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0
- Kala II 0 0
- Kala III 0 0
- Kala IV 0 0
0 0
oral dan suntik
0 0
H Pelaksanaan KIE
b. kelompok 0 0

a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

a. Pengawas 0 0


a. individu 0 0
b. keluarga 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat /

0 0
kelompok
tingkat


0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pelayanan Kebidanan
2. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Pengambangan Profesi
3. Surat Pernyataan Melakukan Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan
4.
5. Serang, 2017
Pemangku Jabatan
NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul
1.
2.
3.
4. Serang, 2017
..

NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai
1.
2. Serang, 2017
3. Penilai 1
...
NIP.
Serang, 2017
Penilai 2
..
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1.
4.
2.
3. Serang, 2017
Ketua Tim Penilai
.
NIP.
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan Bidan /TMT : BIDAN PELAKSANA /
Unit Kerja :
Masa Kerja golongan lama :
Masa Kerja golongan Baru :
DINAS KESEHATAN Kabupaten Serang

L
ng
ANALISA PRESTASI KERJA JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
A KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
5 Jenis Kelamin :
10 Unit Kerja :
B PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 UNSUR UTAMA
Nilai AK %
a. Pendidikan
1 Pendidikan formal dan memperoleh Ijazah 0 #DIV/0!
2
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
kebidanan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0 #DIV/0!
b. Kegiatan Pelayanan Kebidanan 0 #DIV/0!
c. Pengembangan profesi 0 #DIV/0!
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 #DIV/0!
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Bidan 0 #DIV/0!
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 #DIV/0!
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 #DIV/0!
ANALISA HASIL PENCAPAIAN KEGIATAN

Sumber Data DUPAK
Pendidikan formal dan memperoleh Ijazah
Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kebidanan

dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Kegiatan Pelayanan Kebidanan
Pengembangan profesi
Penunjang Tugas Bidan

Bulan : JULI 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, Juli 2017

NIP. NIP.
ulan : JULI 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
Juli 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : AGUSTUS 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA

a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, Agustus 2

NIP. NIP.
n : AGUSTUS 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
Agustus 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : SEPTEMBER 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, September 2

NIP. NIP.
n : SEPTEMBER 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
September 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : OKTOBER 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, Oktober 2

NIP. NIP.
n : OKTOBER 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
Oktober 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : NOVEMBER 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, November 2

NIP. NIP.
n : NOVEMBER 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
November 2017
Pemangku Jabatan
Bulan : DESEMBER 2017
Nama :
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN

a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah
2) bermasalah
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
b. Kasus Patologis
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana
b. Kasus kecil
c. Kasus sedang
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I
- Kala II
- Kala III
- Kala IV
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu
b. kelompok
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis
2 Kasus patologis

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah
2) Bermasalah
b. Kasus patologis
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
perawatan
b. on call
c. Sepi Pasien
penyakit menular
a. individu
b. keluarga
di tingkat
a. Desa / kecamatan
b. Kabupaten / kota
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
publikasikan

secara nasional
publikasikan


secara nasional

ilmiah
kebidanan
secara nasional
secara nasional
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
penerbitan
JUMLAH UNSUR UTAMA
a. Pemrasaran
c. Peserta
a. Ketua
b. Anggota
a. Pengurus
b. Anggota
b. Anggota
tugasnya
a. Dokter
b. Magister
c. Sarjana
satya
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Mengetahui : Serang, Desember 2

NIP. NIP.
n : DESEMBER 2017

JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 25 0
0 40 0
0 60 0
0 15 0
0 9 0
0 6 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 0.001 0
0 0.008 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.008 0
0 0.002 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.003 0
0 0.001 0
0 0.006 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.005 0
0 0.001 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.003 0
0 0.002 0
0 0.007 0
0 0.003 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.005 0
0 0.002 0
0 0.004 0
0 0.007 0
0 0.002 0
0 0.003 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.005 0
0 0.006 0
0 0.1 0
0 0.003 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.006 0
0 0.001 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.001 0
0 0.013 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.005 0
0 0.004 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.002 0
0 0.006 0
0 0.026 0
0 0.01 0
0 0.04 0
0 0.06 0
0 0.06 0
0 0.003 0
0 0.008 0
0 0.05 0
0 0.003 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.01 0
0 0.003 0
0 0.015 0
0 0.007 0
0 0.008 0
0 0.004 0
0 0.006 0
0 0.001 0
0 0.032 0
0 0.008 0
0 0.032 0
0 2 0
0 0.001 0
0 0.001 0
0 0.005 0
0 0.05 0
0 0.03 0
0 0.03 0
0 0.008 0
0 0.02 0
0 0.05 0
0 0.008 0
0 0.03 0
0 0.01 0
0 0.03 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 0.06 0
0 12.5 0
0 6 0
0 8 0
0 4 0
0 8 0
0 4 0
0 7.5 0
0 3.5 0
0 2 0
0 2.5 0
0 7 0
0 3.5 0
0 3 0
0 1.5 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0 1.5 0
0 2 0
0 5 0
0 0.3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
0 1.5 0
0 1 0
0 1 0
0 0.75 0
0 1 0
0 0.75 0
0 5 0
0 4 0
0 3 0
0 3 0
0 2 0
0 1 0
JUMLAH NILAI AK KET
31
33 34 35 36 37
0
Desember 2017
Pemangku Jabatan
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
Masa Penilaian : Bulan Juli 2017 s/d Bulan Desember 2017
Nama : Unit Kerja :

NIP : Kabupaten : SERANG
Jabatan : BIDAN PELAKSANA Propinsi : BANTEN
Pkt/Gol :
Juli Agust. Sept. Okt. Nop. Des.
I UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 25 0
2 Diploma II Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 40 0
3 Diploma III Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 60 0
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0 0 0 0 0 0 15 0

5 .Lamanya antara 81-160 jam 0 0 0 0 0 0 0 2 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
2) bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
b. Kasus Patologis
a. Kasus Fisiologis
1) tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
2) bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
b. Kasus Patologis
pengambilan sediaan /bahan laboratorium
a. Melakukan pengambilan darah tepi 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
b. Melakukan pengambilan darah vena 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
c. Melakukan pengambilan sekret vagina 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
d. Melakukan pengambilan sekret cervik 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
e. Melakukan pengambilan urine 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
f. Melakukan pengambilan air ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
1) Melakukan pemeriksaan HB 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
2) Melakukan pemeriksaan gol darah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
Pada :
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
b. Kasus patologis
pada:
a. Kasus sederhana 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
b. Kasus kecil 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
c. Kasus sedang 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
- Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
- Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
- Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
0 0 0 0 0 0 0 0.1 0
0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
a. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
- Kala II 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
- Kala III 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
- Kala IV 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
2 Kasus patologis
a. Instrumentator tinadakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
b. Asisten tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
c. Petugas on loop tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
d. Asisten dokter dalam tindakan bedah/ operasi 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
H Pelaksanaan KIE
a. individu 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
b. kelompok 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.002 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
2 Kasus patologis 0 0 0 0 0 0 0 0.04 0

a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
1) Tanpa masalah 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
2) Bermasalah 0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
b. Kasus patologis
a. Pengawas 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
b. Pengawas keliling 0 0 0 0 0 0 0 0.003 0
c. Kepala Ruangan 0 0 0 0 0 0 0 0.015 0
d. Ketua Tim Kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.007 0
a. Penangung jawab puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
b. Penanggungjawab puskesmas pembantu 0 0 0 0 0 0 0 0.004 0
0 0 0 0 0 0 0 0.006 0
perawatan
d. Penanggungjawab tugas sore dan malam 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
a. Di tempat / rumah sakit 0 0 0 0 0 0 0 0.032 0
b. on call 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
c. Sepi Pasien 0 0 0 0 0 0 0 0.032 0
0 0 0 0 0 0 0 2 0
penyakit menular
1 Membuat kantong persalinan 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
a. individu 0 0 0 0 0 0 0 0.001 0
b. keluarga 0 0 0 0 0 0 0 0.005 0
0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
di tingkat
a. Desa / kecamatan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
b. Kabupaten / kota 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
5 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
a. posyandu dan dasa wisma 0 0 0 0 0 0 0 0.02 0
0 0 0 0 0 0 0 0.05 0
a. Tingkat desa / kecamatan 0 0 0 0 0 0 0 0.008 0
b. Tingkat kabupaten / kota 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
a. Lintas program di tingkat desa 0 0 0 0 0 0 0 0.01 0
b. Lintas sektoral di tingkat desa dan kecamatan 0 0 0 0 0 0 0 0.03 0
9 Melaksanakan audit maternal dan perinatal 0 0 0 0 0 0 0 0.06 0
publikasikan

0 0 0 0 0 0 0 12.5 0
secara nasional
publikasikan
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 8 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 4 0
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan

0 0 0 0 0 0 0 8 0
secara nasional
a. Dalam bentuk buku 0 0 0 0 0 0 0 7.5 0

b. Dalam bentuk makalah 0 0 0 0 0 0 0 3.5 0
0 0 0 0 0 0 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 2.5 0
ilmiah
kebidanan
0 0 0 0 0 0 0 7 0
secara nasional
0 0 0 0 0 0 0 3 0
secara nasional
0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
penerbitan
C
Pembuatan buku pedoman/juklak/juknis dibidang kebidanan
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk 0 0 0 0 0 0 0 2 0
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0 0 0 0 0 0 5 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0 0 0 0 0 0 0.3 0
a. Pemrasaran 0 0 0 0 0 0 0 3 0
b. Pembahas / Moderator / Narasumber 0 0 0 0 0 0 0 2 0
c. Peserta 0 0 0 0 0 0 0 1 0
a. Ketua 0 0 0 0 0 0 0 1.5 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 1 0
a. Pengurus 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
a. Ketua / wakil ketua 0 0 0 0 0 0 0 1 0
b. Anggota 0 0 0 0 0 0 0 0.75 0
tugasnya
a. Dokter 0 0 0 0 0 0 0 5 0
b. Magister 0 0 0 0 0 0 0 4 0
c. Sarjana 0 0 0 0 0 0 0 3 0
satya
a. 30 (tiga puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0
b. 20 (dua puluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 2 0
c. 10 (sepuluh ) tahun 0 0 0 0 0 0 0 1 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0
Mengetahui : Serang 2017

NIP. NIP.
BIDAN PELAKSANA
NOMOR :
Instansi : DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG Masa Penilaian : Bulan Juli 2017 s/d Bulan Desember 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
5 Jenis Kelamin :
10 Unit Kerja :
II UNSUR YANG DINILAI
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan 0 0
2 Diploma II Kebidanan 0 0
3 Diploma III Kebidanan 0 0
1 Lamanya lebih dari 960 jam 0 0
Pendidikan dan pelatihan prajabatan golongan II 0 0
JUMLAH 0 0
Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0 0
B Pengkajian kepada klien / pasien
a. Kasus Fisiologis
2) bermasalah 0 0
b. Kasus Patologis
2 Melaksanakan pemeriksaan fisik lien / Pasien pada:
a. Kasus Fisiologis
2) bermasalah 0 0
b. Kasus Patologis
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
e. Melakukan pengambilan urine 0 0
a. Melakukan pemeriksaan urine protein 0 0
b. Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0 0

a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
3 Mempersiapkan tindakan operatif gynecologi & obstetri pada:
a. Kasus sederhana 0 0
b. Kasus kecil 0 0
c. Kasus sedang 0 0
1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0
- Kala II 0 0
- Kala III 0 0
- Kala IV 0 0
0 0
oral dan suntik
0 0
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0
- Kala II 0 0
- Kala III 0 0
- Kala IV 0 0
0 0
oral dan suntik
0 0
2 Kasus patologis
H Pelaksanaan KIE
a. individu 0 0
b. kelompok 0 0
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
1 Kasus fisiologis 0 0
2 Kasus patologis 0 0
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
b. Kasus patologis
a. Pengawas 0 0

a. Di tempat / rumah sakit 0 0
b. on call 0 0
c. Sepi Pasien 0 0
4 Melakukan tugas pada daerah konflik / rawan /daerah penyakit 0 0
menular
1 Membuat kantong persalinan 0 0
a. individu 0 0
b. keluarga 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat / 0 0
kelompok
tingkat
0 0
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 0 0 0
1
Membuat karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengajian, survey dan
0 0
nasional
publikasikan

ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang kebidanan yang di
publikasikan

0 0
nasional
ilmiah dengan gagasan sendri di bidang kebidanan yang tidak di
publikasikan

5 Membuat tulisan ilmiah populer yang di bidang kebidanan yang di
0 0
sebarluaskan melalui media massa
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau
0 0
ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
kebidanan
0 0
nasional
2 Menejemah kan/ menyadur dalam biadang kebidanan yang tidak
di publikasikan
0 0
nasional
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang di muat dalam penerbitan
0 0

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Membuat buku pedomann / Petunjuk pelaksanaan / petunjuk teknis 0 0

di bidang kebidanan
Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan 0 0
JUMLAH 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0 0
II UNSUR PENUNJANG
Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 0 0
a. Pemrasaran 0 0
b. Pembahas / Moderator / narasumber 0 0
c. Peserta 0 0
a. Ketua 0 0
b. Anggota 0 0
a. Pengurus 0 0
b. Anggota 0 0
a. Ketua / wakil ketua 0 0
b. Anggota 0 0

a. Dokter 0 0
b. Magister 0 0
c. Sarjana 0 0
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa satya lancana karya satya
a. 30 (tiga puluh ) tahun 0 0

b. 20 (dua puluh ) tahun 0 0
c. 10 (sepuluh ) tahun 0 0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 0 0
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
Butir kegiatan jenjang jabatan di atas/dibawah
a. Kasus Fisiologis
2) bermasalah 0 0

a. Kasus Fisiologis
2) bermasalah 0 0



a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

a. Kasus fisiologis
ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
2) Bermasalah 0 0

a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0
3
b. Kasus kecil 0 0
c. Kasus sedang 0 0

1 Kasus fisiologis
a. Tanpa masalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0
- Kala II 0 0
- Kala III 0 0
- Kala IV 0 0

0 0
b. Bermasalah
1). Persalinan
- Kala I 0 0
- Kala II 0 0
- Kala III 0 0
- Kala IV 0 0
0 0
oral dan suntik
0 0
H Pelaksanaan KIE
b. kelompok 0 0

a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

ANKA KREDIT MENURUT
1 2 3 4 5 6 7 8
a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

a. Kasus fisiologis
2) Bermasalah 0 0

a. Pengawas 0 0


a. individu 0 0
b. keluarga 0 0
3 Membuat laporan asuhan individu pada keluarga / masyarakat /

0 0
kelompok
tingkat


0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0
III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
4.
5. Serang, 2017
Pemangku Jabatan
NIP.
IV Catatan Pejabat Pengusul
1.
2.
3.
4. Serang, 2017
..

NIP.
V Catatan Anggota Tim Penilai
1.
2. Serang, 2017
3. Penilai 1
...
NIP.
Serang, 2017
Penilai 2
..
NIP.
VI Catatan Ketua Tim Penilai
1.
4.
2.
3. Serang, 2017
Ketua Tim Penilai
.
NIP.
LAPORAN KEGIATAN HARIAN DAN BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL

Nama :
NIP :
Nomor Seri Karpeg :
Pangkat / Golongan ruang :
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Jabatan Bidan /TMT : BIDAN PELAKSANA /
Unit Kerja :
Masa Kerja golongan lama :
Masa Kerja golongan Baru :
DINAS KESEHATAN Kabupaten Serang

L
ng
ANALISA PRESTASI KERJA JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
A KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
5 Jenis Kelamin :
10 Unit Kerja :
B PENETAPAN ANGKA KREDIT
1 UNSUR UTAMA
Nilai AK %
a. Pendidikan
1 Pendidikan formal dan memperoleh Ijazah 0 #DIV/0!
2
Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat 0 #DIV/0!
b. Kegiatan Pelayanan Kebidanan 0 #DIV/0!
c. Pengembangan profesi 0 #DIV/0!
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 #DIV/0!
2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas Bidan 0 #DIV/0!
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 #DIV/0!
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 0 #DIV/0!
ANALISA HASIL PENCAPAIAN KEGIATAN

Sumber Data DUPAK
Pendidikan formal dan memperoleh Ijazah

Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Kegiatan Pelayanan Kebidanan
Pengembangan profesi
Penunjang Tugas Bidan

KE MENU
Assalamu'alaikum Wr,Wb.
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT. Berkat Rahmat dan Hidayah-Nya kita masih diberikan kekuatan bekerja
berkarya dengan penuh rasa tanggungjawab dan Profesional. Shalawat serta salam kita curahkan pada junjungan Na
besar Muhammad SAW. yang telah menuntun kita pada jalan yang lurus da
terang.
Jabatan Fungsional adalah jabatan yang mempunyai ruang lingkup, tugas, tanggung jawab dan wewenang untu
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan keahlian yang diduduki oleh Pegawai Negeri Sip
dengan hak dan kewajiban yang diberikan oleh pejabat yang berwenang (PP No. 16 Tahun 1994)
Tujuan dibentuknya Jabatan Fungsional adalah untuk meningkatkan produktifitas kerja PNS, peningkata
produktivitas unit kerja, peningkatan karir PNS dan peningkatan profesionalisme PNS.
Bahwa dalam rangka pembinaan dan pengembangan karir pegawai fungsional tersebut telah diterbitkan berbag
kebijakan di bidang kepegawaian, salah satunya adalah dibidang Jabatan Fungsional Kesehatan dengan harapan dap
dijadikan sarana untuk meningkatkan kinerja pegawai serta pada gilirannya akan dapat
meningkatkan kinerja organisasi.

Sejalan dengan arah perkembangan organisasi pemerintah termasuk organisasi kesehatan, yaitu mengarah pad
organisasi yang semakin ramping dalam struktur akan tetapi kaya dalam fungsi. Sebagaimana telah diatur dala
Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 1
Tahun 1994 Tentang Jabatan Fungsional Pegawai Negeri Sipil.
Penilaian prestasi bagi pejabat fungsional ditetapkan dengan angka kredit oleh pejabat yang berwenang. Angka Kred
adalah satuan nilai dari tiap butir kegiatan dan atau akumulasi nilai butir-butir kegiatan yan
harus dicapai oleh pejabat fungsional dalam rangka pembinaan karir yang bersangkutan.
Oleh karena itu dalam pelaksanaanya Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Kesehatan Kabupaten Serang be
inisatif menggunakan software dalam pengisian Format Laporan harian dan bulanan untuk membantu setiap Tim Peni
Angka Kredit Jabatan Fungsional Kesehatan Kabupaten Serang memiliki kecepatan, ketepatan, kebenaran, ketelitia
kecermatan, kesabaran dan kejujuran dalam menilai DUPAK yang diajukan agar dapat ditetapkan angka kredit yan
diperlukan untuk kenaikan jabatan atau golonga
Selain itu dengan software ini akan memudahkan Pemangku Jabatan Fungsional Kesehatan dalam proses pengisia
format , pengolahan data dan pengarsipan DUPAK secara komputerisasi setiap Pemangku Jabata
Fungsional Kesehatan dilingkungan Dinas kesehatan Kabupaten Serang.
Tidak lupa kami sampaikan Terima kasih, kepada Yth;
1. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
2. Kepala Bidang PSDK, Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
3. Seluruh Tim Penilai Jabatan Fungsional Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
4. Seluruh pihak yang telah membantu dalam pembuatan software ini.
Tentunya software ini belumlah sempurna, mungkin masih banyak kelemahan dalam pelaksanaannya di lapangan, ma
dengan kerendahan hati kami mohon keritik serta saran demi perbaiakan pada masa yang aka
datang.
Selamat menggunakan software ini, ...Selamat Bekerja.
Wassalam..
( Fatullah & Tim P

Edisi 2017
llah SWT. Berkat Rahmat dan Hidayah-Nya kita masih diberikan kekuatan bekerja,
gjawab dan Profesional. Shalawat serta salam kita curahkan pada junjungan Nabi
ang telah menuntun kita pada jalan yang lurus dan
yang mempunyai ruang lingkup, tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
dengan keahlian yang diduduki oleh Pegawai Negeri Sipil
sional adalah untuk meningkatkan produktifitas kerja PNS, peningkatan

arir PNS dan peningkatan profesionalisme PNS.
n pengembangan karir pegawai fungsional tersebut telah diterbitkan berbagai
h satunya adalah dibidang Jabatan Fungsional Kesehatan dengan harapan dapat
gkatkan kinerja pegawai serta pada gilirannya akan dapat
organisasi pemerintah termasuk organisasi kesehatan, yaitu mengarah pada

lam struktur akan tetapi kaya dalam fungsi. Sebagaimana telah diatur dalam
Tahun 2010 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 16
onal ditetapkan dengan angka kredit oleh pejabat yang berwenang. Angka Kredit
butir kegiatan dan atau akumulasi nilai butir-butir kegiatan yang
alam rangka pembinaan karir yang bersangkutan.
Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional Kesehatan Kabupaten Serang ber-
pengisian Format Laporan harian dan bulanan untuk membantu setiap Tim Penilai
ehatan Kabupaten Serang memiliki kecepatan, ketepatan, kebenaran, ketelitian,
dalam menilai DUPAK yang diajukan agar dapat ditetapkan angka kredit yang
kenaikan jabatan atau golongan.
memudahkan Pemangku Jabatan Fungsional Kesehatan dalam proses pengisian

pengarsipan DUPAK secara komputerisasi setiap Pemangku Jabatan
as kesehatan Kabupaten Serang.
h, kepada Yth;
en Serang
n Kabupaten Serang
nal Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Serang
dalam pembuatan software ini.
urna, mungkin masih banyak kelemahan dalam pelaksanaannya di lapangan, maka
mohon keritik serta saran demi perbaiakan pada masa yang akan
( Fatullah & Tim Penilai )

KE MENU
SPMK
(Surat Pernyataan Melaksanakan Kegiatan)
PILIH LEMBAR DI BAWAH INI
1. SPMK PENDIDIKAN
2. SPMK PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
3. SPMK PELAYANAN KEBIDANAN
4. SPMK PENGABDIAN MASYARAKAT
5. SPMK PENGEMBANGAN PROFESI
6. SPMK PENUNJANG TUGAS
7. SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

KE MENU
MEKANISME PENGANGKATAN DALAM JABATAN FU

(Permenpan No.17 tahun 2008)
Bertugas sebelum Bertugas setelah

terbit Permenpan terbit Permenpan
Pengangkatan
Inpassing
Pertama
PAK
SK Jabfung Kenaikan Jabfu

tahun dalam Ja
Min. 2 tahun dalam Pangkat

terakhir
SK
Kenaikan
Pangkat
Langkah langkah pengisian DUPAK

1 Pengisian format laporan harian
2 Penegisian format laporan bulanan
3 Pengisian format laporan semesteran
Perhatian penting dalam pengajuan DUPAK!
1 Pengumpulan angka kredit dari unsur utama minimal 80% da

20 % harus dikumpulkan untuk naik ke jabatan setingkat diat
2 Telah memenuhi jumlah angka kredit yg disyaratkan utk kena
lebih tinggi
3 Diterima sesuai jadwal yang ditetapkan, selambat-lambatnya
kenaikan pangkat.
4 Kenaikan pangkat periode april angka kredit ditetapkan selam
januari tahun yang bersangkutan, kenaikan pangkat periode
selambat-lambatnya pada bulan juli.
5 Dilengkapi bukti fisik a.l: Fotokopi Ijazah, STTPL, Surat Pern
pengabdian masyarakat/ pengembangan penyuluhan keseha
pengembangan profesi, kegiatan. Penunjang
6 DUPAK yg lengkap diserahkan kepada Ketua Tim Penilai yan

anggota tim.
Langkah langkah
1 Dupak di usulkan oleh Pejabat Pengusul ke Set.Tim. Penilai Dinkes Prop/K

tanggal 10 bulan Pebr/Agst.
2 Sekretariat Tim Penilai Dinkes Prop/Kab/Kot memverifikasi, mengecek ke
melakukan persiapan sidang Tim Penilai selambat-lambatnya tanggal 20
3 Tim Penilai DINKES Prop/Kab/Kot Menyelesaikan Penilaian PAK selambat
Pebruari/Agustus.
4 Set Tim Dinkes Prop/Kab/Kot Menyelesaikan SK PAK dan mengusulkan pe

ke Biro. Kepeg/BKD selambat-lambatnya tanggal 10 bulan Maret/Septem
5 Biro. Kepeg/BKD menyelesaikan SK Jabatan Fungsional dan telah ditanda

berwenang selambat-lambatnya tanggal 20 bulan Maret/September.
6 Usul kenaikan pangkat ke Biro Kepegawaian /BKD selambat-lambatnya
7 Apabila DUPAK yg masuk ke sekretariat Tim Penilai Dinas kes.Prop/Kab /K

Feb/ agust, maka DUPAK akan diproses periode berikutnya.
LAM JABATAN FUNGSIONAL
7 tahun 2008)
Sebelumnya
Struktural/Jabfung lain
Alih Jabatan
Kenaikan Jabfung Min. 1

tahun dalam Jabatan
utama minimal 80% dan unsur penunjang maksimal

e jabatan setingkat diatasnya
yg disyaratkan utk kenaikan jabatan/pangkat setingkat
an, selambat-lambatnya 3 (3) bulan sebelum periode
a kredit ditetapkan selambat-lambatnya pada bulan

aikan pangkat periode oktober angka kredit ditetapkan
ah, STTPL, Surat Pernyataan melakukan pelayanan ,

gan penyuluhan kesehatan masyarakat,
nunjang
a Ketua Tim Penilai yang akan membagi tugas kepada
et.Tim. Penilai Dinkes Prop/Kab/Kot selambat-lambatnya
memverifikasi, mengecek kelengkapan Dokumen dan

mbat-lambatnya tanggal 20 bulan Pebruari/Agustus.
kan Penilaian PAK selambat-lambatnya akhir bulan
SK PAK dan mengusulkan pembuatan SK Jabatan Fungsional

ggal 10 bulan Maret/September.
ungsional dan telah ditandatangani oleh Pejabat yang

ulan Maret/September.
/BKD selambat-lambatnya akhir Maret / September.
enilai Dinas kes.Prop/Kab /Kota telah melampaui tgl 20

de berikutnya.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN
Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama :
NIP :
Pangkat Gol.Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Jabatan : BIDAN PELAKSANA
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pendidikan sebagai berikut :
Satuan Jumlah Jumlah Keterangan

No. Uraian Kegiatan pendidikan Tanggal Volume Angka
Hasil /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1
dst
Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2017
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Kebidanan sebagai berikut :

Waktu Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/
No. Uraian Kegiatan Pelaksanaan Hasil Volume Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
dst
Demikian Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2017
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEBIDANAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kebidanan sebagai berikut ;

Jumlah Jumlah
Satuan Keterangan
No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
dst
Demikian Pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Serang, 2017
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil /Bukti Fisik
Kegiatan Kedit
1
dst
Serang, 2017
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS KEBIDANAN

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Telah melakukan kegiatan Penunjang tugas Kebidanan sebagai beikut :

No. Uraian Kegiatan Penunjang Tugas Kebidanan Tanggal Volume Angka
Hasil /Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
1
dst
Serang, 2017
Atasan Langsung
NIP.
SURAT PELIMPAHAN TUGAS
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Menyatakan bahwa ;
Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Untuk melakukan kegiatan pelayanan/pekerjaan : ..

Berhubung pada unit tersebut tidak terdapat Pejabat Fungsional jenjang : ..
yang melakukan kegiatan tersebut sesuai pokok dan jenjang jabatanya.
Pelaksanaan kegiatan tersebut harus dikerjakan dengan baik dan benar sesuai ketentuan dalam
Keputusan MENPAN No................dan keputusan bersama MENKES dan Kepala BKN Nomor...............
Serang, 2017
Pejabat Fungsional Kesehatan Atasan Langsung
NIP. NIP.

Dupak Bidan Pelaksana

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Bidan Pelaksana

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RINCIAN BUTIR KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL B

NO UNSUR SUB UNSUR BUTI

I PENDIDIKAN A Mengikuti Pendidikan sekolah dan mendapat 1 Sekolah Bidan/Diploma I Kebi

B Pengkajian kepada klien/pasien 1 Melaksanakan anamnesa klie

3 Pengambilan /penyediaan bah

Melakukan Kolaborasi dengan tim

E Penyusunan rencana asuhan kebidanan Menyusun rencana operasional as

F persiapan pelayanan asuhan kebidanan Melakukan persiapan pelayanan a

2 Mempersiapkan Alat dan oba

3 Mempersiapkan tindakan ope

3 melaksanakan tugas di kamar

I Rujukan asuhan kebidanan Melakukan rujukan klien / pasien

J Evaluasi asuhan kebidanan Melaksanakan evaluasi asuhan ke

K Dokumentasi pelayanan kebidanan Melakukan dokumentasi pada asu

L Pengelolaan pelayanan asuhan kebidanan 1 Melaksanakan tugas sebagai p

4 Melakukan tugas pada daerah

a. Dalam bentuk buku

BUTIR KEGIATAAN SATUAN HASIL AK

Sekolah Bidan/Diploma I Kebidanan Ijasah 25

kesehatan reproduksi remaja dan menopouse, klimakterium, klien/pasien 0.003

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat

Menyajikan cakupan / hasil kegiatan pelayanan kebidanan di tingkat

desa / kecamatan laporan 0.03

Melaksanakan kegiatan penggalian penggerakan dan peran serta

Dalam majalah ilmiah yang di akui oleh LIPI naskah 6

Dalam bentuk buku buku 8

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan , gagasan dan atau ulasan

Menerjemahkan / menyadur dalam bidang kebidanan

Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara buku 7

Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan secara buku 3

Menemukan teknologi tepat guna di bidang kebidanan

Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai

Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :

No BUTIR KEGIATAN DOKUMEN YANG DI PE

B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan di Bidang 1

Menerjemahkan /menyadur buku-buku dan bahan- 1

DOKUMEN YANG DI PERLUKAN

SPMK Pengembangan Profesi

SPMK Pengembangan Profesi

JENJANG JABATAN.GOLONGAN,RUANG DAN ANGKA KREDIT BIDAN TRAM

NO UNSUR PERSENTASE PELAKSANA PELAKSANA

I UNSUR UTAMA > 80% 20 32 48 64 80

II UNSUR PENUNJANG < 20% 5 8 12 16 20

JUMLAH 100% 25 40 60 80 100

120 160 240

150 200 300

Jabatan Fungsional Bidan Teramp

KATA PENGANTAR Januari

dan Terampil BIDAN PELAKSANA

Unit Kerja /Instansi :

Nomor Seri Karpeg :

ATASAN PEMANGKU JABATAN

1 Lamanya lebih dari 960 jam

Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien / pasien pada :

a. Dalam bentuk buku yang di terbitkan dan di edarkan

a. Dalam bentuk buku

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau

a. Dalam bentuk buku

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Mengetahui : Serang, Januari 2

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

A DAN UNSUR PENUNJANG 0

1 Lamanya lebih dari 960 jam