SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

*Mewakili * Orang tua/Anak …………………… kami, dengan identitas sebagai berikut :

Nama :

Umur :

Alamat :

BELUM SUDAH
NO JENIS INFORMASI DISAMPAIKAN DISAMPAIKAN
1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan Tujuan Dirujuk
3 Risiko Penyakit
4 Transportasi Rujukan
5 Risiko/ Penyulit dalam perjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas
kemudian saya beri tanda v di kolom kanannya, dan telah memahaminya

Bila pasien tudak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi
adalah Walia tau keluarga terdekat.

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alas an dilakukan rujukan, kemungkinan yang terjadi
selama rujukan, dan risiko rujukan tidak dilakukan.

Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan rujukan terhadap *diri * saya
sendiri/Orang tua/ anak …………………..untuk dirujuk ke RS.

(Lingkari RS yang dipilih)

a. RS Arjawinangun. c. RS Waled e. Lainnya

b. RS Pertamina Cirebon d. RS Sumber Waras
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Cirebon, ……… …….,2022

PETUGAS PASIEN/ WALI

(…………..) ( …………………)

SAKSI 1 Saksi 2

( ………… ) ( ……………..)