PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOPO

Jl. Raya Dolopo No. 117 DOLOPO Telp. (0351) 365200 Fax. (0351) 369700
Website : www.madiunkab.go.id Email : rsud_dolopo@yahoo.co.id
MADIUN 63174

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………..

Atas nama (sendiri/ orang lain) :

Nama : ………………………………………………………………………………………………..

Umur : ………………………………………………………………………………………………..

Alamat : ………………………………………………………………………………………………..

Hubungan dengan penderita : Ayah/ Ibu/ Istri/Suami/ Anak …………………………………………………………

Menyatakan :

“Bersedia turun kelas perawatan yang sesuai dengan BPJS yang dimiliki selama kelas yang sesuai
belum ada”

Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui Madiun,
Dokter/ Perawat/ Bidan Yang menyatakan

……………………………. ……………………………..