YAYASAN PENDIDIKAN DARUL ULUM

SMK DARUL ULUM GRATI

NSS : 322051920031 NPSN : 20570119

Desa Rebalas Kecamatan Grati Telp. (0343) 4506005 Grati Pasuruan 67184

Email: smkdarululumrebalas@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .
TTL : .
Jenis Kelamin : .
No Induk : .
Kelas : .
Alamat : .
Menyatakan dengan sungguh-sungguh akan merubah sikap saya ke tahap yang lebih baik dan
tidak akan mengulangi lagi perbuatan (,,,,,,,,,,,,,.).
Apabila di kemudian hari saya terbukti melakukan tindakan tersebut di atas, Saya siap berurusan
dengan pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan ditandatangani dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak lain.

Pasuruan,.

Di ketahui
Orangtua / Wali Yang membuat pernyataan

________________ ______________________

Mengetahui,
Kepala SMK Darul Ulum Rebalas

H. MUKHAMMAD FAUZAN, S.IP

NIP.