PEMERINTAH KOTA SURABAYA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI 28
Jl. Menganti Lidah Wetan 29b, Surabaya (60213)
Telp: 031-7530467 / Fax: 031-7530467

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

I. IDENTITAS
Nama Siswa : …………………………………………………………………….....
Kelas : …………………………………………………………………….....
Nama Orang Tua / Wali : …………………………………………………………………….....
Pekerjaan Orang Tua / Wali : …………………………………………………………………….....
Alamat : …………………………………………………………………….....

II. TUJUAN KUNJUNGAN RUMAH

Tujuan Kunjungan Rumah yaitu :
1. ………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………
5. ………………………………………………………………………………………………………

III. HASIL WAWANCARA

Hasil wawancara yang diperoleh dari kunjungan rumah yaitu :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

IV. KESIMPULAN
Kesimpulan dari kunjungan rumah adalah :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui, Surabaya, _______________

Kepala SMPN 28 Surabaya Guru BK SMPN 28 Surabaya

Dra. Nanik Partiyah, M.Pd. _______________________

NIP. 196504221989112001 NIP.