SMA GUNUNG MADU

HOUSING 2 SITE PT. GUNUNG MADU PLANTATION

KEC. TERUSAN NUNYAI, LAMPUNG TENGAH, LAMPUNG 34167
Email: smagunungmadu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:

Nama : ………………………………………………………………………………………
Tempat/Tgl lahir :………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
Nama orang tua : ……………………………………………………………………………………..
Pekerjaan orang tua: ……………………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti dan menjalankan seluruh kegiatan dan
peraturan yang berlaku di SMA Gunung Madu, apabila melakukan pelanggaran bersedia
menerima konsekuensinya.
Demikia surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Lampung Tengah, … Juli 2022

………………………………………………

Siswa