SMA GUNUNG MADU

HOUSING 2 SITE PT. GUNUNG MADU PLANTATION

KEC. TERUSAN NUNYAI, LAMPUNG TENGAH, LAMPUNG 34167
Email: smagunungmadu@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Orang tua dari,
Nama : ………………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Kami menyekolahkan anak kami di SMA Gunung Madu atas kemauan dan pilihan
kami sendiri.
2. Anak kami bebas dari narkotika, obat-obatan terlarang dan zat adiktif lainnya.
3. Kami bersedia menghadiri undangan SMA Gunung Madu dan terlibat aktif dalam
program pendidikan anak kami.
4. Kami menerima bahwa SMA Gunung Madu mempunyai hak untuk menerapkan
peraturan/tata tertib, sistem maupun program pendidikan dan budaya sekolah.
5. Kami bertanggung jawab atas pembinaan dan perkembangan pendidikan anak
kami.
6. Kami tidak akan menuntut SMA Gunung Madu maupun Yayasan Gunung Madu
jika di kemudian hari anak kami dikenakan sanksi karena melanggar
peraturan/tatatertib, sistem maupun program pendidikan, dan budaya sekolah
yang berlaku di SMA Gunung Madu.
Demikia surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Lampung Tengah, … Juli 2022

meterai 10.000

……………………………………….. ………………………………………………

Siswa Orang tua siswa