Ket. Lahir

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASIKOLAGA
Jln. Poros Tampunabale, Lrg. Kecamatan, Kode Pos 93674
E-mail: puskesmas.pasikolaga@yahoo.com
SURAT KETERANGAN LAHIR

NOMOR : 445 / / / 2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Pada hari ini …………………………… tanggal …………………….……..… Pukul …………..……………..
Telah lahir seorang bayi:
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya
Anak Ke : …………………………… Usia Gestasi : ………………minggu
Berat Lahir : …………… gr, Panjang Badan : …......….. cm, LK : …………… cm
Di Rumah sakit / Puskesmas / Rumah Bersalin / Praktik Mandiri Bidan / di
……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Diberi nama :
Dari Orang Tua

Nama Ibu : …………………………………………………………Umur : …………………………tahun
NIK : …………………………………………………………………………………………………
Nama Ayah : …………………………………………………………Umur : …………………………tahun
NIK : ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………
Kab. /kota : ………………………………………………………………………………………………………
Tampunabale, ………………………….2022
Saksi I Saksi II Penolong Persalinan
…………………. ………………………………. WULANDARI GILDAMS, S.Tr.Keb

NIP: 19890913 201705 2 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445 / / / 2022

Berat Lahir : …………… gr, Panjang Badan : …......….. cm, LK : …………… cm
……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Diberi nama :
Dari Orang Tua

NIK : …………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………
Kab. /kota : ………………………………………………………………………………………………………
Tampunabale, ………………………….2022
…………………. ………………………………. ERNI SARI, A.Md.Keb

DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445 / / / 2022

Berat Lahir : …………… gr, Panjang Badan : …......….. cm, LP : …………… cm
……………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Diberi nama :
Dari Orang Tua

NIK : …………………………………………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………………………………………………………………………
Kab. /kota : ………………………………………………………………………………………………………
Tampunabale, ………………………….2022
…………………. ………………………………. DEVI ANGGRAINI, A.Md.Keb

Ket. Lahir

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ket. Lahir

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Dari Orang Tua

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

…………………. ………………………………. WULANDARI GILDAMS, S.Tr.Keb

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Dari Orang Tua

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

…………………. ………………………………. ERNI SARI, A.Md.Keb

SURAT KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa:

Dari Orang Tua

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

…………………. ………………………………. DEVI ANGGRAINI, A.Md.Keb

Anda mungkin juga menyukai