RM.IPJ.10.002.

2019

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN
Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Kab. Bekasi Kode Pos 17720
Telp. (021) 300 21 633, Email : rsud.cabangbungin@gmail.com,
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id

SURAT KETERANGAN MENINGGAL DALAM PERJALANAN

NO. :….. / RSUD /……./……./…….

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :……………………………………………………………
Jenis Kelamin :……………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………
Alamat :……………………………………………………………
:……………………………………………………………
Telah dating ke Rumah Sakit Umum Daerah Cabangbungin pada :
Hari :……………………………………………………………
Tanggal :……………………………………………………………
Jam :……………………………………………………………
Dalam keadaan : SUDAH MENINGGAL

Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya.

BEKASI,………………………
Yang memberi keterangan.

(.…………………………………)