RM.KEP.08.024.A.

2019

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BEKASI Nomor RM : ...............………..............

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CABANGBUNGIN Nama : ………………...…................ L / P
Kp. Bojong RT 004 / RW 001 Ds. Jayalaksana Kec. Cabangbungin Tgl Lahir/Umur : ………………………......
Kab. Bekasi Kode Pos 17720 Alamat : ............................................
Telp. (021) 300 21 633, Email : rsud.cabangbungin@gmail.com, (Mohon diisi atau tempelkan stiker/label bila
Website : rsudcabangbungin.bekasikab.go.id ada)
FORMULIR TRANSFER EKSTERNAL (RUJUKAN/PINDAH RS)
No : ................./YANMED/RSUDCB/........./.........
Tanggal Masuk : Tanggal Pindah ( Transfer ) : Nama RS yang dituju (Nama
Petugas):

Penanggung Dokter Penanggung Jawab Alasan pindah RS :

Pembayaran : Pasien yang dituju : □ Fasilitas ............................
□ Tempat penuh
□ Permintaan keluarga
Tanda-tanda vital :
Keadaan umum : …………...
Kesadaran : ................. GCS : E....M.....V.... Tensi : .............. mmHg
Suhu : ................. Nadi : ........x/menit Pernafasan : ..............x/menit
Berat Badan : .............Kg
Transportasi : Pendamping Transfer :
□ Kendaraan Umum / Pribadi □ Dokter □ Perawat
□ Ambulance RS / 118 / Luar / Polisi □ Keluarga □ Tidak ada
□ Nama Pendamping :

Pemeriksaan Fisik :

Alasan Transfer :
□ Atas permintaan pasien atau keluarga □ Fasilitas
□ Ruangan penuh □ Penjamin
Pemeriksaan Penunjang / Diagnostik terpenting :
 RM.KEP.08.024.B.2019
Terapi / Pengobatan selama di rumah sakit :

Peralatan Medis yang terpasang :

□ Tidak ada □ Infus IV □ NGT □ Kateter □ Bidai □ Oksigen .............
□ Pump □ ETT no .... kedalaman .....cm □ Lain2 : ...............
Diagnosis :

MONITORING KONDISI PASIEN SAAT TRANSFER

Tanda-tanda vital :
Kesadaran : GCS : E....M.....V....

Jam Tanggal Kondisi TTV Tindakan

BB TD N S RR

Bekasi, ……………………… 20…., Pukul .........

Petugas yang melakukan Rujukan Petugas yang menerima Pasien

( …………………………………... ) (……………………………………)
Nama Jelas dan Tanda tangan Nama Jelas dan Tanda tangan