A2

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya (Orang Tua) :

NAMA REZA ADITYA PAMUNGKAS
: ……………………………………………………
Jember, 28 Juni 2000
TEMPAT / TGL. LAHIR : ……………………………………………………
PEKERJAAN Pelajar / Mahasiswa
: ……………………………………………………
ALAMAT Dsn. Krajan kulon rt/rw 11 paleran
: ……………………………………………………
NO TELP (Orang Tua / Saudara) Munawaroh - 082330202813
: ……………………………………………………
menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya (Anak) :
1. Adalah orang tua / wali dari :
NAMA Munawaroh
: ……………………………………………………
TEMPAT / TGL. LAHIR Jember, 02 Januari 1960
: ……………………………………………………
ALAMAT Dsn. Krajan kulon rt/rw 11 paleran
: ……………………………………………………
2. Sebagai penanggung jawab atas diri anak / perwalian Saya.
3. Tidak keberatan apabila anak / perwalian Saya ditempatkan dimana saja, sesuai dengan
peraturan dan kebutuhan KSP. BANGUN JAYA PERKASA
4. Apabila anak Saya tersebut di atas melanggar ketentuan perusahaan dan menyalahgunakan
wewenang atau jabatan dengan cara menggelapkan / menggunakan uang perusahaan untuk
keperluan pribadi atau kepentingan pihak ke-3, atau menghilangkan inventaris kantor
berupa sepeda motor pada saat dinas maupun di luar dinas sehingga mengakibatkan
kerugian perusahaan, baik ditempat bekerja maupun ditempat lain, maka tanpa alasan
apapun Saya langsung bertanggung jawab untuk membayar sepenuhnya.
5. Apabila hal ini tidak Saya laksanakan, Saya sanggup dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
6. Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani, tanpa paksaan dari pihak manapun juga.

Jember. ………………….………
………..…….., 11 Mei 2023

Mengetahui,
KEPALA DESA / LURAH Hormat Saya,
……………………………...

MATERAI
6000

…………............................ Munawaroh
…………............................
NIP. ……………………… ORANG TUA

Form 2