PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PASEH
Jl. Cipaku No. 88 RT 04 RW 15 Desa Cipaku Kecamatan Paseh Kabupaten Bandung
Kode Pos 40383 Provinsi Jawa Barat Tlp. (022) 85960264
E-mail : puskesmaspasehkabbandung@gmail.com

PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Umur :
Dengan ini menyatakan bahwa kami menyetujui untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya
sendiri/oaring tua/ anak/………… kami,
Nama :
Alamat :
Umur :
Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang
terjadi selama rujukan dan resiko kalau rujukan tidak dilakukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya dan tanpa paksaan dari siapapun.
Paseh,
Petugas Yang menyatakan

………………………. …………………………..
Saksi:
1.