Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Puskesmas Wanaraja Surat Persetujuan

    Diunggah oleh

    tia
    37 tayangan2 halaman
    Surat persetujuan ini menyatakan bahwa pasien atau keluarganya menolak rujukan ke rumah sakit meskipun petugas kesehatan dan dokter menganjurkan penanganan lebih lanjut di rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien. Surat ini ditandatangani oleh pasien/keluarga dan saksi untuk mendokumentasikan keputusan menolak rujukan tersebut.

    Deskripsi Asli:

    Informed Consent Menolak Rujuk

    Judul Asli

    Informed Consent Menolak Rujuk

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat persetujuan ini menyatakan bahwa pasien atau keluarganya menolak rujukan ke rumah sakit meskipun petugas kesehatan dan dokter menganjurkan penanganan lebih lanjut di rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien. Surat ini ditandatangani oleh pasien/keluarga dan saksi untuk mendokumentasikan keputusan menolak rujukan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    37 tayangan2 halaman

    Puskesmas Wanaraja Surat Persetujuan

    Diunggah oleh

    tia
    Surat persetujuan ini menyatakan bahwa pasien atau keluarganya menolak rujukan ke rumah sakit meskipun petugas kesehatan dan dokter menganjurkan penanganan lebih lanjut di rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien. Surat ini ditandatangani oleh pasien/keluarga dan saksi untuk mendokumentasikan keputusan menolak rujukan tersebut.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WANARAJA DTP
    JalanRaya Wanaraja No.30 Telp (0262) 444118
    Email :wanaraja30@gmail.com

    PEMERINTAH KABUPATEN GARUT


    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS WANARAJA DTP

    SURAT PERSETUJUAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :
    Umur :
    Pekerjaan :
    Alamat :

    Sebagai penanggung jawab :

    Diri sendiri Istri Suami

    Anak Orang Tua Lainnya

    Pasien yang bernama :


    Umur / Jenis Kelamin :
    Pekerjaan :
    Alamat :

    Setelah mendengarkan penjelasan dari Petugas Jaga Rawat Inap UPT Puskesmas Beber tentang
    keadaan penyakit,dan anjuran dari Dokter Jaga Rawat Inap bahwa sebenarnya keadaan pasien
    tersebut perlu Penanganan lanjutan di Rumah Sakit. Namun demikian secara sadar saya tetap
    MENOLAK untuk di RUJUK

    Beber, ................................................

    Dokter/Dokter Gigi Saksi Yang memberi persetujuan


    (................................) (................................) (................................)

    Anda mungkin juga menyukai