Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Consent Memaksa Rujuk

    Diunggah oleh

    tia
    18 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    informed consent memaksa rujuk.docx

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    18 tayangan1 halaman

    Informed Consent Memaksa Rujuk

    Diunggah oleh

    tia

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    ****

    PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON


    DINAS KESEHATAN
    UPT PUSKESMAS DTP BEBER
    Jl. Jenderal Sudirman Desa Beber Cirebon, Telp.: 0232-616028
    E-mail : pkmbeber@yahoo.com Kode Pos 45172

    SURAT PERSETUJUAN

    Yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama :
    Umur :
    Pekerjaan :
    Alamat :
    Sebagai penanggung jawab :

    Diri sendiri Istri Suami

    Anak Orang Tua Lainnya

    Pasien yang bernama :


    Umur / Jenis Kelamin :
    Pekerjaan :
    Alamat :

    Setelah mendengarkan penjelasan dari Petugas Jaga Rawat Inap UPT Puskesmas Beber tentang
    keadaan penyakit, bahwa sebernarnya keadaan pasien tersebut tidak perlu untuk di rujuk. Namun
    demikian secara sadar saya tetap MEMINTA untuk di RUJUK

    Beber, ................................................

    Dokter/Dokter Gigi Saksi Yang memberi persetujuan

    (................................) (................................) (................................)

    Anda mungkin juga menyukai