PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 E-mail: pkmbeber@yahoo.com Situs Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172

INFORMED
(INFORMASI)

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan :
Informasi yang dijelaskan :

Bersama ini saya memberikan penjelasan informasi kepada pasien/keluarga ,

Nama pasien/keluarga :
Alamat :

CONSENT
( PERSETUJUAN )

Bersama ini saya menyatakan BERSEDIA / MENOLAK untuk dilakukan tindakan dan MENGERTI / TIDAK
MENGERTI tentang informasi yang telah di jelaskan oleh petugas.
Persetujuan ini saya berikan setelah mendapatkan penjelasan dari Dokter/Dokter Gigi/Petugas di UPT
Puskesmas DTP Beber.

Sebagaimana penjelasan di atas, apabila terjadi hal hal di luar dari prosedural tindakan yang diberikan,
maka pihak UPT Puskesmas DTP Beber tidak bertanggung jawab dan tidak saling menuntut.

Petugas Pasien / keluarga Beber , ..

UPT Puskesmas DTP Beber Saksi

() () (..)
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DTP BEBER
Jl. Jenderal Sudirman No. 53 Desa Beber KM 13 Cirebon Telp. 0232-8895252
Hotline SMS : 087713313312 E-mail: pkmbeber@yahoo.com Situs Web: www.pkmbeber.cirebonkab.go.id. Kode Pos: 45172