DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WANARAJADTP
Jalan Raya Wanaraja No.30 Telp (0262) 444118
Email : wanaraja30@gmail.com
NO RM :
NAMA :
TGL LAHIR/UMUR : L/P
ALAMAT :
Tanggal/ Pengobatan/
Keluhan pasien/ Pemeriksaan Fisik Tanda Vital
Jam Tindakan
T :
RR:
N :
S :
T :
RR:
N :
S :
T :
RR:
N :
S :
T :
RR:
N :
S :
T:
N:
R:
S:
T:
N:
R:
S:
Petugas
Pendamping Rujukan
........