PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP KEDOKANBUNDER
Alamat : Jl. Raya Barat Kedokanbunder Km. 1 Telp (0234) 487268 Kedokanbunder Kode Pos. 45286
Email : pkm_kedokanbunder@yahoo.com

SURVEY BULANAN INTERNAL KEPUASAN PELANGGAN

I. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA

II. DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Oleh Petugas
( lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden
Nomor Respoonden ..
S D
Umur .. Tahun U D B
R D U
V B D B L
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Nama E U B U A
NIP/ Data Lain Y L BU L N
A A A
UL
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN DI PUSKESMAS B N LA N N
Berilah tanda ( ) pada tempat yang tersedia sesuai dengan pendapat atau penilaian anda sekailan dengan
pertanyaan di bawah ini:
U A ANpertanyaan-
A
1. Bagaimana pemahaman saudara tentang kemudahan 8. Bagaimana pendapat saudara tentang L N keadilan
NA
N I
untuk
prosedur pelayanan di Pusksemas : medapatkan pelayanan di Puskesmas A :A N N
a. Tidak mudah c. Mudah a. Tidak adil c. AdilN I N I T
b. Kurang mudah d. Sangat mudah b. Kurang adil A Nadil I N E
d. Sangat
2. Bagaimana pendapat saudara tentang kesesuaian 9. Bagaimana pendapat saudara tentang N T kesopanan
IN
T Rdan
keramahan petugas dalam memberikan E E N :
persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya : NTpelayanan
a. Tidak sesuai c. Sesuai a. Tidak sopan dan ramah R
c. Sopan danRRamah
b. Kurang sesuai d. Sangat sesuai b. Kurang sopan dan ramah Id. Sangat N N
A
TEsopan dan
ramah N ER L
3. Bagaimana pendapat saudara tentang kejelasan dan A A
kepastian petugas yang melayani: 10. Bagaimana pendapat saudara tentang T RN
kewajaran
biaya untuk mendapatkan pelayanan
E L: L K
a. Tidak jelas c. Jelas NA
b. Kurang jelas d. Sangat Jelas a. Tidak wajar c. Wajar
R AL E
N K L K P
b. Kurang wajar d. Sangat wajar
4. Bagaimana pendapat saudara tentang kemudahan
akses menuju puskesmas dari tempat tinggal saudara 11. Bagaimana pendapat saudara tentang
A E kesesuaianE
K yangU
antara biaya yang dibayarkan dengan biaya
:
telah ditetapkan: L P KE P A
a. Tidak mudah/sangat jauh c. mudah/ dekat U U S
b. Kurang mudah/jauh d. Sangat a. Selalu tidak sesuai c. BanyakEPsesuainya
b. Kadang-kadang sesuai d.KSelalu P
A A A
sesuai
mudah/sangat dekat U
5. Bagaiamana pendapat saudara tentang tanggunng 12. Bagaimana pendapat saudara tentang E S ketepatan
UA
S N
jawab petugas dalam memberikan pelayanan : pelaksanaan terhadap jadwal waktu A
P pelayanan A:
AS
a. Tidak bertanggung jawab c. Bertanggung a. Selalu tidak tepat c. N
Banyak N P
Tepatnya
jawab b. Kadang-kadang tepat d. U SA
Selalu Tepat
13. Bagaimana pendapat saudaraA tentang AN E
b. Kurang bertanggung jawab d. Sangat
S P kenyamanan
P L
bertanggung jawab dilingkungan Puskesmas : N
a. Tidak nyaman c. A E
Nyaman E A
6. Bagaimana pendapat saudara tentang kemampuan P
petugas dalam memberikan pelayanan : b. Kurang nyaman d. N L Nyaman
Sangat L N
PE
a. Tidak mampu c. Mampu 14. Bagaimana pendapat saudara A
tentang A G
keamanan
pelayanan di Puskesmas : EL
b. Kurang mampu d. Sangat Mampu
a. Tidak aman c. PAman LA N G
N
7. Bagaimana pendapat saudara tentang kecepatan G G A
pelayanan di Puskesmas : b. Kurang aman d.ESangat aman
AN
L G G N
a. Tidak Cepat c. Cepat NG
b. Kurang Cepat d. Sangat Cepat A A GG A
N N GA N F
Berikanlah saran-saran anda, demi peningkatan mutu pelayanan Puskesmas dan kepuasan anda sebagai G pengguna
AN O
pelayanan kami ! G F F
N R
O O M
A F
*) Keterangan: P = Nilai pendapat masyarakat / responden ( diisi oleh petugas )R R A
N FO
PERMENPAN NOMER 16 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN SURVEY KEPUASAN M M T
MASYARAKAT TERHADAP PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUBLIK OR
F A A
RM
O T T I
MA
R AT N
M I I
T F
A N I N O
T F IN F R
O O M
NF
R R