DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS WANARAJA DTP

Jl. Raya Wanaraja No 30 Tlp (0262) 444118 Pos 44183

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT JALAN

Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya bapa/ibu/saudara dapat meluangkan waktu untuk
menjawab petanyaan pertanyaan yang kamu ajukan. Semua keterangan yang
disampaikan, kamu gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di
puskesmas Wanaraja.
2. Kamu menjamin kerahasiaan bapak/ibu/saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisi cukup memberikan tanda cetang (v) pada salah satu pernyataan
yang ada.
4. Atas kesediaan bapak/ibi/saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO PERTANYAAN KURANG BAIK SANGAT

BAIK
A. PENDAFTARAN
1. Kecepatan pendaftaran
2. Keramahan petugas
3. Kejelasan tulisan pada kartu berobat
B MENUNGGU
4. Lama menunggu untuk pemeriksaan
5. Kenyamanan ruang tunggu
6. Kebersihan ruang tunggu
7. Kejelasan papan petunjuj
C. POLIKLINIK
8. Keramahan perawat
9 Kejelasan informasi dari perawat
10 Kecepatan pemeriksaan
11. Kerapihan tempat periksa
12. Kebersihan tempat periksa
D. LABORATORIUM
13. Kecepatan pemeriksaan
14. Keramahan petugas
15. Kejelasan informasi
E. UNIT GAWAT DARURAT
16. Kecepatan pelayanan
17. Keramahan petugas
18. Keterampilan petugas
19. Ketersediaan obat dan alat
kesehatan
20. Kebersihan ruang UGD
21. Kerapihan ruang UGD
22. Kejelasan informasi
F. KEUANGAN
23. Kecepatan pelayanan keuanagan
24. Keramahan petugas
25. Kejelasan perhitungan keuangan

G. SARAN
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...................................

NAMA : .....................................

PARAF : .....................................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS WANARAJA DTP
Jl. Raya Wanaraja No 30 Tlp (0262) 444118 Pos 44183

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN PASIEN RAWAT INAP

Pelanggan yang terhormat,
1. Kami mohon kiranya bapa/ibu/saudara dapat meluangkan waktu untuk
menjawab petanyaan pertanyaan yang kamu ajukan. Semua keterangan yang
disampaikan, kamu gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di
puskesmas Wanaraja.
2. Kamu menjamin kerahasiaan bapak/ibu/saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisi cukup memberikan tanda cetang (v) pada salah satu pernyataan
yang ada.
4. Atas kesediaan bapak/ibi/saudara, kami ucapkan terima kasih.

NO PERTANYAAN KURANG BAIK SANGA

. T BAIK
A. DOKTER
1. Keceoatan dokter dalam menangani
keluhan penyakit anda
2. Keramahan dokter
3. Tanggapan dokter terhadap keluhan
anda
4. Kejelasan informasi
B. PERAWAT
5. Kecepatan perawat untuk memberikan
bantuan ketika anda perlukan
6. Keramahan perawat
7. Kejelasan informasi tentang tindakan
yang dilakukan
8. Keteraturan pengukuran Tekanan
darah
C. MAKANAN
9. Menu yang dihidangkan
10. Penataan atau tampilan makanan
11. Ketepatan waktu penyajian makanan
D. KENYAMANAN DAN KEBERSIHAN
12. Kebersihan ruangan
13. Kebersihan kamar mandi
14. Persediaan air di kamar mandi
15. Penerangan di kamar anda
16. Pembuangan sampah di kamar anda
E. SARANA MEDIK
17. Kecukupan peralatan
18. Kelengkapan obat
19. Kececepatan petugas dalam melayani
administrasi keuangan (tidak lebih dari
15 menit)
20. Kejelasan perincian biaya

F. SARAN
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
.............................................................
 NO. KURANG BAIK SANGAT BAIK
PERTANYAAN
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

HASIL REKAPITULASI KUESIONER PELANGGAN RAWAT INAP

NO. KURANG BAIK SANGAT BAIK

PERTANYAAN
1.
2
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS WANARAJA DTP
Jl. Raya Wanaraja No 30 Tlp (0262) 444118 Pos 44183

KUESIONER PENYAMPAIAN INFORMASI DI PENDAFTARAN

Pelanggan yang terhormat,

1. Kami mohon kiranya bapa/ibu/saudara dapat meluangkan waktu untuk
menjawab petanyaan pertanyaan yang kamu ajukan. Semua keterangan yang
disampaikan, kamu gunakan untuk kepentingan perbaikan mutu pelayanan di
puskesmas Wanaraja.
2. Kamu menjamin kerahasiaan bapak/ibu/saudara dalam pengisian kuesioner ini.
3. Untuk mengisi cukup memberikan tanda cetang (v) pada salah satu pernyataan
yang ada.
4. Atas kesediaan bapak/ibi/saudara, kami ucapkan terima kasih

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

1. Apakah petugas pendafataran melayani pelanggan dengan
ramah dan tersenyum?
2. Apakah petugas pendaftaran melayani dengan cepat ?
3. Apakah anda tahu jenis pelayanan yang ada di Puskesmas
Wanaraja ?
4. Apakah anda tahu alur pelayanan di Puskesmas
Wanaraja?
5. Apakah anda mengetahui jadwal pelayanan di Puskesmas
Wanaraja ?
6. Apakah anda mengetahui tarif pelayanan di Puskesmas
Wanaraja?
7. Apakah petugas memberikan informasi sesuai dengan
yang anda butuhkan?
8. Apakah anda mengerti dengan informasi yang
disampaikan oleh petugas pendaftaran ?