PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ABANG I
Alamat : Jalan Ida Ketut Djelantik, Desa Tista, Kecamatan Abang, Telp.
(0363)4301725, Email : puskesmasabang1@gmail.com

BUKTI PELAYAN PASIEN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Hubungan Keluarga :

Menerangkan bahwa
Nama Penderita :
Umur :
Nomor Kartu BPJS :
Nomor Telp/HP :
Alamat :
Diagnosa :
Tanggal Pelayanan :

Telah mendapatkan pelayanan kesehatan Rujukan/Pra Rujukan/Persalinan/Rawat Inap

Abang, ……………………………
Petugas Pemberi Pelayanan Yang Membuat Keterangan
Pasien/Keluarga

(……………………………….) (……………………………….)