PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYEN
Jl. Raya Pati Purwodadi Km 17, 081327630026 59171
email: puskesmas.kayen @yahoo.co.id

INFORMED CONSENT

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri / sebagai orang tua / sebagai wali dari :
Nama :
Umur :
Dengan ini menyatakan SETUJU / MENOLAK Pengobatan berupa
............................................................................................................
Dari penjelasan yang di berikan ,telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
pengobatan yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca pengobatan yang dapat terjadi
sesuai penjelasan yang di berikan

Pati, ..............................
Dokter / Pelaksana, Yang membuat pernyataan

..................................... ...........................................